Продажа квадроциклов, снегоходов и мототехники
second logo
Пн-Чт: 10:00-20:00
Пт-Сб: 10:00-19:00 Вс: выходной

+7 (812) 924 3 942

+7 (911) 924 3 942

Содержание

Замена заднего левого привода на Range Rover в Москве

Ходовая часть Range Rover состоит из множества различных деталей, каждая из которых имеет свой ресурс, срок годности и порог максимальных нагрузок. Из-за этого некоторые детали системы трансмиссии могут выходить из строя и их приходится ремонтировать или заменять. Сегодня мы бы хотели уделить внимание заднему левому приводу и рассказать, как производится его ремонт в нашем сервисе LR-expert.

Что такое задний левый привод на Range Rover?

Говоря про привод, мы имеем в виду деталь под названием приводной вал. Он соединяет ведущую колесную пару и дифференциал. Данная запчасть располагается внутри заднего моста, к ней также крепится ступица. Основными её компонентами являются:

  • Внутренний ШРУС (шарнир равных угловых скоростей).
  • Внешний ШРУС.
  • Ось.

Именно они чаще всего и выходят из строя.

Почему задний левый привод на Range Rover ломается?

Как и вся ходовая часть, эта деталь подвержена высоким нагрузкам. Помимо давления веса автомобиля, на неё оказываются дополнительные нагрузки во время эксплуатации. Причины нагрузок бывают следующие:

  • Масса кузова образует гнущийся момент, что может негативно сказываться как на нем самом, так и на раме и элементах подвески машины.
  • Движение, торможение и разгон транспортного средства.
  • Заносы.
  • Экстремальные условия использования автомобиля.

Если задний левый привод выйдет из строя, то автомобилем практически невозможно будет управлять.

По своей структуре, приводной вал достаточно крепкий элемент, который выходит из строя очень редко. Однако, стоит помнить о том, что недостаток обслуживания и другие внешние факторы могут его серьезно повредить. Чаще всего ломаются подшипники полуоси, так как они являются самыми хрупкими деталями из всего узла.

Как правило, задний левый привод выходит из строя из-за:

  • Аварии.
  • Чрезмерных нагрузок.
  • Течи рабочей трансмиссионной жидкости.
  • Износа пыльника ШРУСА.

Отдельного упоминания заслуживает пыльник ШРУСА, он необходим для обеспечения защиты от грязи, пыли и влаги на узел. Он состоит из резины и от перепада температура и постоянного внешнего воздействия может рваться. Деталь считается расходником, поэтому её нужно регулярно осматривать и периодически обновлять.

Можно ли отремонтировать задний левый привод на Range Rover самостоятельно?

Мы настоятельно рекомендуем не пытаться заменять задний левый привод в гаражных условиях, так как это может быть опасно как для вас, так и для автомобиля. Чтобы осмотреть и починить привод, нужно провести серьезный демонтаж. Также автомобиль должен быть поднят на специальном сервисном подъемнике. Хоть узел и хорошо детализируется, существуют специальные техники съема и установки креплений, при несоблюдении которых, он может полностью испортиться. Лучше доверьте это дело профессионалам из сервиса LR-expert. В нем вам помогут починить не только задний левый привод, но и любую другую сломанную деталь. В нем вы также можете:

  • Провести плановое ТО.
  • Помыть автомобиль.
  • Сделать детейлинг.
  • Сделать чип-тюнинг.
  • И любые другие процедуры связанные с техническим обслуживание Range Rover.

Замена левого привода Рено Логан

Здравствуйте. Выполним замену левого привода на Рено Логан первого поколения.

Артикул:

  • VKJC 8150 — качественный левый привод для Рено Логан от производителя SKF

Здесь вы можете сделать заказ автозапчастей.

Инструменты:

  • головка на тринадцать, шестнадцать, семнадцать, тридцать
  • вороток
  • удлинитель
  • проникающая смазка
  • ключ для колесных болтов
  • домкрат
  • молоток
  • щетка

Пошаговая инструкция

1. Очищаем от грязи, брызгаем проникающей смазкой и ослабляем ступичную гайку. Ослабляем гайку пока машина на колесах.

2. Ослабляем колесные болты и поддомкрачиваем авто.

3. Снимаем колесо и до конца выкручиваем ступичную гайку.

4. Для удобства снятия левого привода нужно открутить гайку крепления пальца рулевого наконечника. Открутить гайку можно с помощью головки на шестнадцать и воротка. Если наконечник поменянный, гайка будет под головку на семнадцать.

Выпресовываем палец наконечника из кулака съемником. Если съемника нет, то бьем по кулаку молотком в то место где вставлен палец и он вылетит.

5. Откручиваем болт крепления пальца шаровой опоры и вынимаем палец из кулака. Подробно пояснять как это сделать не будем, это мы показывали ранее.

Перед установкой посмотрите чтобы на болту была не потянутая резьба. Если болт плохой, покупайте только оригинальный. Артикул сможете найти тут.

6. Извлекаем гранату из кулака. Обычно она вынимается легко.  Если прикипела, возьмите выколотку по размеру и немного постучите.

Вынимаем гранату из кулака, поворачиваем его и кладем привод на рычаг. Если у вас машина с ABS извлеките предварительно датчик (нужно просто потянуть на себя) и освободите провода с креплений. Если этого не сделать, то когда будете поворачивать кулак можете порвать провода.

Извлекаем датчик ABS и провода

7. Сливаем масло из коробки. Это мы показывали ранее.

8. Откручиваем три болта которые крепят пыльник привода к КПП. Болты нужно предварительно очистить от грязи.

9. Извлекаем привод из КПП.

10. Очищаем от грязи и мусора посадочную часть для нового пыльника. После очистки посмотрите чтобы не было раковин и сколов в пазу.

11. Устанавливаем привод. Привод становиться только в одном положении. На одной из сторон крепления пыльника самое широкое расстояние от болта к болту.

Привод можно подвязать проволокой чтобы удобнее было наживлять болты.

12. Наживляем три болта пыльника. Наживляем плотно сразу верхний болт, затем боковые.

13. Затягиваем сразу верхний болт, потом справа и слева. Не спешите и сразу полностью не затягивайте болты. Подтягивайте их по кругу 2-3 раза, а потом окончательно зажмите.

14. Заливаем масло в КПП и проверяем утечки масла вокруг пыльника. Рекомендую немного покрутить привод.

15. Вставляем привод в кулак, предварительно зачистив шлицы от грязи.

16. Далее особых нюансов нет, просто делаем обратную сборку:

  • вставляем палец шаровой в кулак
  • вставляем болт крепежа пальца шаровой и закручиваем
  • наживляем ступичную гайку
  • вставляем палец наконечника в кулак и затягиваем
  • вставляем датчик АБС и закрепляем провод
  • устанавливаем колесо
  • затягиваем ступичную гайку

Видео урок

ЗАМЕНИТЬ, ЗАМЕНИТЬБ (функции ЗАМЕНИТЬ, ЗАМЕНИТЬБ)

В этой статье описаны синтаксис формулы и использование ЗАМЕНИТЬ и ЗАМЕНИТЬБ  в Microsoft Excel.

Описание

Функция ЗАМЕНИТЬ заменяет указанное число символов текстовой строки другой текстовой строкой.

Функция ЗАМЕНИТЬ заменяет часть текстовой строки, соответствующую заданному числу байтов, другой текстовой строкой.

Важно: 

  • Эти функции могут быть доступны не на всех языках.

  • Функция ЗАМЕНИТЬ предназначена для языков с однобайтовой кодировкой, а ЗАМЕНИТЬБ — для языков с двухбайтовой кодировкой. Язык по умолчанию, заданный на компьютере, влияет на возвращаемое значение следующим образом.

  • Функция ЗАМЕНИТЬ всегда считает каждый символ (одно- или двухбайтовый) за один вне зависимости от языка по умолчанию.

  • Функция ЗАМЕНИТЬБ считает каждый двухбайтовый символ за два, если включена поддержка ввода на языке с двухбайтовой кодировкой, а затем этот язык назначен языком по умолчанию. В противном случае функция ЗАМЕНИТЬБ считает каждый символ за один.

К языкам, поддерживающим БДЦС, относятся японский, китайский (упрощенное письмо), китайский (традиционное письмо) и корейский.

Синтаксис

ЗАМЕНИТЬ(стар_текст;начальная_позиция;число_знаков;нов_текст)

ЗАМЕНИТЬБ(стар_текст;начальная_позиция;число_байтов;нов_текст)

Аргументы функций ЗАМЕНИТЬ и ЗАМЕНИТЬБ описаны ниже.

  • Стар_текст    Обязательный. Текст, в котором требуется заменить некоторые символы.

  • Начальная_позиция    Обязательный. Позиция символа в старом тексте, начиная с которого требуется выполнить замену новым текстом.

  • Число_знаков    Обязательный. Число символов в старом тексте, которые требуется ЗАМЕНИТЬ новым текстом.

  • Число_байтов    Обязательный. Число байтов старого текста, который требуется ЗАМЕНИТЬБ новым текстом.

  • Нов_текст    Обязательный. Текст, который заменит символы в старом тексте.

Пример

Скопируйте образец данных из следующей таблицы и вставьте их в ячейку A1 нового листа Excel. Чтобы отобразить результаты формул, выделите их и нажмите клавишу F2, а затем — клавишу ВВОД. При необходимости измените ширину столбцов, чтобы видеть все данные.

Данные

абвгдеёжзий

2009

123456

Формула

Описание (результат)

Результат

=ЗАМЕНИТЬ(A2;6;5;»*»)

Заменяет пять знаков последовательности абвгдеёжзий одним знаком *, начиная с шестого знака (е).

абвгд*й

=ЗАМЕНИТЬ(A3;3;2;»10″)

Заменяет последние два знака (09) числа 2009 на 10.

2010

=ЗАМЕНИТЬ(A4;1;3;,»@»)

Заменяет первые три знака последовательности 123456 одним знаком @.

@456

Замена левой части Wi-Fi антенны на iPad Mini 3

И правая, и левая части Wi-Fi антенны iPad Mini 3, в случае выхода из строя каждой из них в отдельности или двух сразу, официально могут быть заменены только в сертифицированных Apple сервисных центрах. К сожалению, доступ к ним есть не у всех и не всегда. Тем не менее, являющиеся де-юре неразборными iPhone и iPad де-факто могут быть отремонтированы даже в домашних условиях. Это потребует небольших затрат времени, использования нескольких специализированных инструментов и короткого свода правил.

Так как же заменить левую часть Wi-Fi антенны на iPad Mini 3?

Обратите внимание, что на изображениях отображены отдельные пункты разборки устройства, а не весь прогресс процесса.

1. Разогреть переднюю часть корпуса по периметру экрана и приподнять переднюю панель:

Произвести разогрев устройства можно с помощью специального нагревательного элемента, строительного или бытового фена. Приподнять переднюю панель можно с помощью нескольких пластиковых инструментов с острым краем и присосок.

2. Снять защитный кожух с передней панели, если он остался на ней, и установить обратно на фронтальную камеру:

Операция может быть выполнена вручную.

3. Открутить четыре винта, которыми закреплен экран устройства, открыть его как книжку:

Винты, изготовленные компанией Phillips, имеют стандартную конструкцию, поэтому могут быть удалены несколькими обычными отвертками из качественного набора инструментов.

4. Открутить семь винтов, которыми закреплена защитная пластина экрана устройства, и снять ее:

Винты, изготовленные компанией Phillips, имеют стандартную конструкцию, поэтому могут быть удалены несколькими обычными отвертками из качественного набора инструментов. Защитная пластина экрана может быть снята с помощью пластикового инструмента с острым краем.

5. Открутить четыре винта металлической защиты и снять ее, отсоединить шлейф экрана и снять его:

Винты, изготовленные компанией Phillips, имеют стандартную конструкцию, поэтому могут быть удалены несколькими обычными отвертками из качественного набора инструментов. Металлическая защита может быть снята с помощью пинцета, шлейфы отключены с помощью пластикового инструмента с острым краем.

6. Отсоединить шлейфы передней панели и снять ее:

Сделать это можно с помощью пластикового инструмента с острым краем.

7. Отсоединить шлейфы, открутить три закрепляющих винта и снять левую часть Wi-Fi антенны:

Винты, изготовленные компанией Phillips, имеют стандартную конструкцию, поэтому могут быть удалены несколькими обычными отвертками из качественного набора инструментов. Отсоединить шлейфы и снять левую часть Wi-Fi антенны можно с помощью самого обычного пинцета и пластикового инструмента с острым краем.

8. Заменить левую часть Wi-Fi антенны и собрать устройство:

Для сборки планшета достаточно выполнить указанные действия в обратном порядке. Левая часть Wi-Fi антенны может быть заказана в одном из интернет-магазинов. 

Таким образом, заменить левую часть Wi-Fi антенны на iPad Mini 3 с помощью нескольких инструментов, лишь часть из которых является специализированными, можно всего за несколько минут даже в домашних условиях. Тем не менее, лучше воспользоваться услугами квалифицированных специалистов компании «ЭтоСервис», которые точно не причинят комплектующим устройства какой-то вред.

Pandas левое соединение замена значений столбцов



Я хочу сделать левое соединение с двумя кадрами данных pandas: d1 и d2. Однако после объединения я хочу, чтобы значения одного столбца заменили значения NULL в другом столбце. Вот мои наборы данных:

 vehicle_type     vehicle_id       sales       margin   
           a            11         200          0.1
           b            22         150          0.2      
           c           NaN        NaN         NaN      
           d           NaN        NaN         NaN          

vehicle_type     vehicle_id       sales       alignment        
           c           33        210             x      
           d           44        300             y  

Я бы хотел, чтобы конечный результат был похож на следующий, где левое соединение заменит Null vehicle IDs и продажи в D1:

 vehicle_type     vehicle_id       sales       margin     alignment  
           a            11         200          0.1         NaN
           b            22         150          0.2         NaN
           c            33         210          NaN         x
           d            44         300          NaN         y

Я использую следующий код, но он не работает:

D3 = D1.merge(D2, on='vehicle_type',how='left')
python-3.x pandas
Поделиться Источник Hamza Khalid     15 мая 2020 в 06:46

1 ответ


  • Pandas/Python: заменить несколько значений в нескольких столбцах

    Все, у меня есть аналитический файл csv с 190 столбцами и 902 строками. Мне нужно перекодировать значения в нескольких столбцах (18, если быть точным) от текущего масштабирования 1-5 Likert до масштабирования 0-4 Likert. Я пробовал использовать replace: df.replace({‘Job_Performance1’: {1:0, 2:1,…

  • Pandas замена значений в определенных столбцах

    Я знаю об этих двух похожих вопросах: Pandas замена значений Pandas: замена значений столбцов в dataframe Я использовал другой подход для подстановки значений, из которых, как мне кажется, он должен быть самым чистым. Но это не работает. Я знаю, как это обойти, но мне хотелось бы понять, почему…



2

Используйте DataFrame.combine_first с DataFrame.set_index для правильного выравнивания столбцов DataFrame на vehicle_type :

df3 = (df1.set_index('vehicle_type')
          .combine_first(df2.set_index('vehicle_type'))
          .reset_index())
print (df3)
  vehicle_type alignment  margin  sales  vehicle_id
0            a       NaN     0.1  200.0        11.0
1            b       NaN     0.2  150.0        22.0
2            c         x     NaN  210.0        33.0
3            d         y     NaN  300.0        44.0

Поделиться jezrael     15 мая 2020 в 06:48


Похожие вопросы:


pandas перекрестное соединение нет общих столбцов

Как бы вы выполнили полное внешнее соединение перекрестное соединение двух фреймов данных без общих столбцов с помощью pandas? В MySQL вы можете просто сделать: SELECT * FROM table_1 [CROSS] JOIN…


Левое соединение столбцов с различными типами данных в Slick

У меня есть ситуация, когда один столбец в одной таблице равен Bigint , а другой- varchar . Я использую Scala и Slick для приложения. Проблема в том, что мне нужно сделать левое соединение для этих…


левое внешнее соединение sql 2012

Я сделал две таблицы: одну с 5 столбцами, а другую с 3 столбцами. Используя левое внешнее соединение, я хочу, чтобы моя результирующая таблица показывала все 5 столбцов первой таблицы вместе с…


Pandas/Python: заменить несколько значений в нескольких столбцах

Все, у меня есть аналитический файл csv с 190 столбцами и 902 строками. Мне нужно перекодировать значения в нескольких столбцах (18, если быть точным) от текущего масштабирования 1-5 Likert до…


Pandas замена значений в определенных столбцах

Я знаю об этих двух похожих вопросах: Pandas замена значений Pandas: замена значений столбцов в dataframe Я использовал другой подход для подстановки значений, из которых, как мне кажется, он должен…


Pandas настройка подмножества столбцов медленно

Мне пришлось отлить подмножество столбцов большого DataFrame в pandas… это было очень медленно. Поэтому я сделал несколько тестов и обнаружил, что сам кастинг делается очень быстро. Но Pandas…


Как реализовать левое внешнее соединение в python pandas?

Я пытался реализовать левое внешнее соединение в python. Я вижу, что есть небольшая разница между левым соединением и левым внешним соединением. Как в этой ссылке : левое соединение против левого…


левое соединение в pandas с примерно равным числовым сравнением

Я использую следующее, Чтобы сделать левое соединение в Pandas: merged_left = pd.merge(left=xrf_df, right=statistics_and_notes_df, how=’left’, left_on=depth_column_name, right_on=’Core Depth’)…


pyspark RDD — левое внешнее соединение на определенном ключе

У меня есть две таблицы а и в с сотней столбцов. Я пытаюсь применить левое внешнее соединение на двух столах, но у них обоих разные ключи. Я создал новый столбец с тем же ключом в B, что и A. затем…


Левое соединение отсутствует левая сторона

Я пытаюсь объединить два фрейма данных, используя выбранные пользователем два столбца из datatable в блестящем приложении Я хотел бы присоединиться к ним, используя имена столбцов, которые я…

«На пересечении улиц Герцена и Рабиновича в Омске запретим левый поворот» — KVnews.ru

Завтра на этом перекрёстке установят дорожные знаки 4.1.2 «Движение прямо и направо». 

Сегодня пресс-служба мэрии Омска заявила: чтобы предотвратить ДТП и улучшить условия движения, будут запрещены левые повороты на пересечении улиц Герцена и Рабиновича. Завтра, 22 декабря, на этом перекрёстке установят дорожные знаки 4.1.2 «Движение прямо и направо», запрещающие выполнение левого поворота с улицы Герцена на улицу Рабиновича в обоих направлениях движения.

«Запрет левых поворотов на перекрёстках – это общемировая тенденция и один из основных путей решения транспортных проблем. Автомобили, поворачивающие налево, зачастую задерживают транспорт, двигающийся прямо в попутном направлении. По улице Герцена в прямом направлении ежедневно следуют 17 автобусных маршрутов. Интенсивность движения транспорта в прямом направлении в часы пик по улице Герцена в районе улицы Рабиновича составляет в среднем 2300 ед./ч. Поворачивающих налево автомобилей – несколько десятков за час. Как мы видим, имеется острая необходимость увеличения пропускной способности прямого направления. При этом при использовании крайней левой полосы только для прямого направления по этой полосе с минимальными задержками может проехать несколько десятков автобусов, которые перевезут несколько тысяч пассажиров», – пояснил и.о. директора департамента транспорта Вадим КОРМИЛЕЦ (на фото).

В департаменте транспорта подчеркнули:

«У автомобилистов существуют альтернативные пути проезда. Водители машин, едущих по улице Герцена со стороны улицы Ленина, вместо улицы Рабиновича могут повернуть на Интернациональную или на улицу Яковлева. При движении со стороны 7-й Северной повернуть с Герцена можно на улицы Октябрьскую, Яковлева или Фрунзе. Машины, двигающиеся по улице Гагарина в сторону улицы Герцена, могут попасть на улицу Рабиновича с улиц Булатова или Гусарова. Есть и возможность проехать через улицу Орджоникидзе».

Фото © архив KVnews

Спасли человека: Самарские врачи провели одну из наиболее сложных в кардиохирургии операций | TLT.ru

В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере им. В.П. Полякова в экстренном порядке была выполнена одна из наиболее сложных в кардиохирургии операций — протезирование дуги аорты с резекцией аневризмы. Это позволило спасти пациентку с угрожающим жизни осложнением сердечно-сосудистой патологии.

В начале декабря в диспансер им. В.П. Полякова была доставлена пациентка с осложненным течением аневризмы дуги аорты, которая повреждала ткани левого легкого и вызвала массивное легочное кровотечение. Это осложнение требует срочного хирургического вмешательства, чтобы избежать летального исхода. Больной в срочном порядке было выполнено оперативное, требующее от специалистов огромного опыта и владения техникой.

Как пояснил заместитель главного врача кардиодиспансера, главный сердечно-сосудистый хирург Самарской области Дмитрий Кузнецов, аневризма аорты – это расширение участка аорты или выпячивание ее стенки. Распространенность этого заболевания составляет около 40 человек на 100 тысяч населения.

«Наиболее опасное осложнение аневризмы аорты – ее расслоение, — рассказывает Дмитрий Кузнецов. — Аневризма дуги аорты достаточно часто приводит к сдавлению жизненно важных органов – трахеи, пищевода или повреждает ткань легкого, что приводит к легочному кровотечению, эти осложнения имеют очень высокую летальность при консервативном лечении. Хирургическим путем можно заменить пораженный участок аорты искусственным сосудистым протезом и предотвратить развитие опасных осложнений. И чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов спасти пациента».

При подозрении на аневризму аорты пациент должен быть немедленно обследован и направлен на срочную консультацию к сердечно-сосудистому хирургу для определения тактики лечения.

В настоящее время состояние пациентки стабилизировано, женщина переведена из реанимации в кардиохирургическое отделение и готовится к выписке из стационара.

Замена корпуса AirPods и AirPods

Заменить потерянный AirPod

Если вы потеряете AirPod или чехол для зарядки, вы можете приобрести замену. Ваша замена будет новой. AppleCare + для наушников не распространяется на потерянные или украденные AirPods.

AirPods Pro Комиссия за потерю
AirPods Pro £ 85 за штуку
Чехол для беспроводной зарядки AirPods Pro £ 95
Зарядный чехол Magsafe для AirPods Pro £ 95
AirPods Комиссия за потерю
AirPods (3-го поколения) £ 65 за штуку
AirPods £ 65 за штуку
Зарядный кейс £ 55
Кейс для беспроводной зарядки £ 75
Зарядный футляр MagSafe £ 75

Все цены указаны в британских фунтах стерлингов и включают НДС.Доставка (при необходимости) стоит дополнительно 7,44 фунта стерлингов.

Не уверены, что оно потеряно? Найдите потерянные AirPods.

Заменить потерянный AirPod
Заменить потерянный чехол для зарядки

AirPods

после повреждения

Если ваши AirPods или чехол для зарядки были случайно повреждены, вы можете заменить каждый поврежденный элемент за послегарантийную плату. Если у вас есть AppleCare + для наушников, вы платите только дополнительную плату за каждый инцидент.

AirPods Макс AppleCare + франшиза (каждый инцидент) Плата за послегарантийный период
AirPods Макс £ 25 Обратитесь к представителю сервисной службы

Для AirPods Max послегарантийная цена зависит от типа ремонта.Обратитесь к представителю сервисной службы для оценки.

AirPods Pro AppleCare + франшиза (каждый инцидент) Плата за послегарантийный период
AirPods Pro £ 25 £ 85 за штуку
Чехол для беспроводной зарядки AirPods Pro £ 25 £ 85
Зарядный чехол Magsafe для AirPods Pro £ 25 £ 85
AirPods AppleCare + франшиза (каждый инцидент) Плата за послегарантийный период
AirPods (3-го поколения) £ 25 £ 65 за штуку
AirPods £ 25 £ 65 за штуку
Зарядный кейс £ 25 £ 55
Кейс для беспроводной зарядки £ 25 £ 65
Зарядный футляр MagSafe £ 25 £ 65

Все цены указаны в британских фунтах стерлингов и включают НДС.Доставка (при необходимости) стоит дополнительно 7,44 фунта стерлингов.

Замените поврежденный AirPod или чехол для зарядки

Аккумуляторная служба

Если у вашего аккумулятора возникла производственная проблема и на него распространяется Ограниченная гарантия Apple, AppleCare + или закон о защите прав потребителей, мы отремонтируем его без дополнительных затрат. Если проблема с аккумулятором не решена, мы предлагаем обслуживание аккумулятора за отдельную плату. Ограниченная гарантия Apple не распространяется на износ в результате нормального использования.

Если у вас есть AppleCare + для наушников, предлагается запасная крышка, если аккумулятор AirPod или зарядного футляра имеет менее 80% первоначальной емкости.

AirPods Покрывается AppleCare + Плата за обслуживание аккумулятора
AirPods Макс £ 0 £ 75
AirPods / AirPods Pro £ 0 £ 45 за штуку
Зарядный футляр, футляр для беспроводной зарядки (все) £ 0 £ 45

Все цены указаны в британских фунтах стерлингов и включают НДС.Доставка (при необходимости) стоит дополнительно 7,44 фунта стерлингов.

Не уверены, что у вас проблема с аккумулятором? Получите помощь с зарядкой AirPods.

Получите обслуживание аккумулятора для своего AirPod или зарядного чехла

ушные вкладыши AirPods Pro

Если у ваших наушников AirPods Pro возникла производственная проблема, на которую распространяется Ограниченная гарантия Apple или AppleCare +, их можно заменить бесплатно. Обратитесь в службу поддержки Apple.

Если вы потеряете их или вам понадобятся дополнительные ушные вкладыши, вы можете купить две новые пары ушных вкладышей в Apple Online Store.Если вы заказываете их в Apple Online Store, доставка бесплатно.

Приготовьтесь к услуге

Когда вы вернете свои AirPods для обслуживания, вам нужно будет предпринять некоторые дополнительные действия, например:

  • Возврат зарядного футляра с AirPods или AirPods Pro. Кейс нужен нам как часть вашей услуги. Вам не нужно включать смарт-чехол, который поставляется с AirPods Pro Max.
  • Извлечение наушников из AirPods Pro.Оставьте их себе, потому что мы не сможем их вам вернуть.

Замена корпуса AirPods и AirPods

Заменить потерянный AirPod

Вы потеряли AirPod или чехол для зарядки? Вы можете купить замену левому или правому AirPod или зарядному футляру. Ваша замена будет новой. См. Стоимость замены в таблице ниже.

AppleCare + for Headphones не распространяется на потерянные или украденные AirPods.

AirPods Pro Комиссия за потерю
AirPods Pro 115 $ за штуку
Чехол для беспроводной зарядки AirPods Pro $ 129
Зарядный чехол MagSafe для AirPods Pro $ 129
AirPods Комиссия за потерю
AirPods (3-го поколения) 95 $ за штуку
AirPods 95 $ за штуку
Зарядный футляр $ 79
Чехол для беспроводной зарядки $ 99
Зарядный футляр MagSafe $ 99

Все цены указаны в канадских долларах.Плата за послегарантийный период облагается налогом и платой за доставку в размере 10,77 долларов США.

Не уверены, что оно потеряно? Найдите потерянные AirPods.

Заменить потерянный AirPod
Заменить потерянный чехол для зарядки

AirPods

после повреждения

Если один или оба ваших AirPods или зарядного футляра нуждаются в замене из-за физического повреждения, вы можете заменить каждый поврежденный элемент за послегарантийную плату.

Если у вас есть AppleCare + для наушников, вы будете платить только сервисный сбор AppleCare + за каждый инцидент.

AirPods Макс AppleCare + комиссия (за каждый инцидент) Плата за послегарантийный период
AirPods Макс $ 39
Обратитесь к представителю сервисной службы

Для AirPods Max послегарантийная цена зависит от типа ремонта. Обратитесь к представителю сервисной службы для оценки.

AirPods Pro AppleCare + комиссия (за каждый инцидент) Плата за послегарантийный период
AirPods Pro $ 39
115 $ за штуку
Чехол для беспроводной зарядки для
AirPods Pro
$ 39
$ 115
Зарядный чехол MagSafe для
AirPods Pro
$ 39
$ 115
AirPods AppleCare + комиссия (за каждый инцидент) Плата за послегарантийный период
AirPods (3-го поколения) $ 39 95 $ за штуку
AirPods $ 39
95 $ за штуку
Зарядный футляр $ 39
$ 79
Чехол для беспроводной зарядки $ 39
$ 95
Зарядный футляр MagSafe $ 39
$ 95

Все цены указаны в канадских долларах.Плата за послегарантийный период облагается налогом и платой за доставку в размере 10,77 долларов США.

Замените поврежденный AirPod или чехол для зарядки

Аккумуляторная служба

Ограниченная гарантия Apple распространяется на неисправный аккумулятор, но не распространяется на износ в результате нормального использования.

Если у вашей батареи возникла производственная проблема и на нее распространяется наша гарантия, AppleCare + или закон о защите прав потребителей, мы отремонтируем ее без дополнительных затрат. Если проблема с аккумулятором не покрывается, мы предлагаем обслуживание аккумулятора за отдельную плату.

Если у вас есть AppleCare + для наушников, она предлагает замену, если аккумулятор AirPod или зарядного футляра имеет менее 80 процентов своей первоначальной емкости.

AirPods Покрывается AppleCare + Плата за обслуживание аккумулятора
AirPods Макс $ 0 $ 109
AirPods / AirPods Pro $ 0 65 долларов США за штуку
Зарядный футляр, футляр для беспроводной зарядки (все) $ 0 $ 65

Все цены указаны в канадских долларах и облагаются налогом.Стоимость доставки (при необходимости) составляет 10,77 долларов США.

Не уверены, что у вас проблема с аккумулятором? Получите помощь с зарядкой AirPods.

Получите обслуживание аккумулятора для своего AirPod или зарядного устройства

ушные вкладыши AirPods Pro

Если возникла проблема с наушниками AirPods Pro, на которую распространяется Ограниченная гарантия Apple, их можно заменить бесплатно. Обратитесь в службу поддержки Apple.

Если вы потеряете их или вам понадобятся дополнительные ушные вкладыши, вы можете купить две новые пары ушных вкладышей в Apple Online Store.Если вы заказываете их в Apple Online Store, плата за доставку не взимается.

Готовьтесь к работе

Когда вы вернете свои AirPods для обслуживания, вам потребуется предпринять некоторые дополнительные действия, например:

  • Возврат зарядного футляра с AirPods или AirPods Pro. Кейс нужен нам как часть вашей услуги. Вам не нужно включать смарт-чехол, который поставляется с AirPods Pro Max.
  • Извлечение наушников из AirPods Pro.Оставьте их себе, потому что мы не сможем их вам вернуть.

WD по лицензии Fender Replacement Left Hand 22 Fret Neck для Telecaster Modern C

WD® по лицензии Fender® Сменный левый гриф с 22 ладами для Telecaster® Modern C

Сменный гриф Telecaster®, 22 средних лада с большой головкой, регулируемый анкерный стержень двойного действия и кленовая накладка с радиусом 12 дюймов. Ширина гайки составляет 1 11/16 дюйма, а отверстия для колышков просверлены на 10 мм для современного тюнингового станка литого под давлением, но доступны переходные втулки для уменьшения этих размеров отверстий, если вы хотите установить старинные тюнинговые машины Kluson.Тонкая прозрачная атласная поверхность делает его идеальной заменой вашему современному Telecaster®. Гайка в комплект не входит.

Все грифы требуют окончательной обработки, коронки и полировки, а также могут нуждаться в точной настройке в соответствии с вашим инструментом и игровыми предпочтениями. Перед установкой и / или модификацией необходимо тщательно осмотреть вашу новую шею, так как после модификации шейки становятся невозвратными. Из-за органической природы дерева каждая шейка считается уникальной и может иметь незначительные отличия по текстуре или отделке от изображенных на фотографиях.WD не продает то, что обычно называют секундами или дефектами. Из-за большого объема шеи, которые мы продаем, компания WD не отбирает шеи вручную по внешнему виду или весу. Каблуки для шеи WD изготавливаются в соответствии с размерами и допусками Fender USA, это может не учитывать усадку или расширение шейного кармана с течением времени. Может потребоваться некоторая доработка кармана на шее.

WD рекомендует, если вы не знакомы с установкой сменной шейки, обратитесь к квалифицированному мастеру или в ремонтную мастерскую.

[Артикул: TNMCLH]

Характеристики:
  • Радиус накладки грифа = 12 дюймов.
  • Ширина гайки = 1 11/16 дюйма
  • Форма профиля = Современная C-образная
  • Тип и количество ладов = Средние 6150/22 ладов
  • Размер отверстия для тюнера = 25/64 дюйма
  • Крепление = нет
  • Покрытие грифа = супертонкий сатин Poly
  • Расположение анкерного стержня = передняя бабка
  • Тип анкерного стержня = двойное действие
  • Полоса Skunk = нет
  • Тип грифа и грифа = состоящий из двух частей клен, черное дерево на клене, палисандр на клене или pau ferro на клене
  • Тип каблука = Стандартный Telecaster
  • Ориентация = Левша
  • Толщина 1-го лада = 0.86 дюймов
  • Толщина 12 лада = 0,91 дюйма
  • Маркер лада = точка
Инструмент для регулировки анкерного стержня (не входит в комплект):
  • Шейки с внутренним шестигранником = 4 мм
  • Шейки с прямой головкой = стандартная отвертка с прямой головкой

Щелкните здесь, чтобы просмотреть таблицу технических характеристик шеи

Обзоры

Будьте первым, кто оставит отзыв!

3 варианта замены Эндрю Маккатчена в левом поле

Обязательный кредит: Стивен Брашир — USA TODAY Sports

Время, проведенное Эндрю Маккатченом в «Филадельфии Филлис», было не таким, как я думаю, многие люди хотели, чтобы это было.Его ранняя травма в 2019 году помогла развить сезон в неправильном направлении. Когда в 2021 году он наконец получил от него целый год, мы увидели совсем другого игрока, нежели его лучшие дни в Pittsburgh Pirates.

Маккатчен провел третий год с Филлис, отбивая .222 / .334 / .444 с 27 хоум-ранами и 80 ИКР. Это был тот сезон, которого можно было ожидать от Джея Брюса, а не нападающего на 0,280 / 0,373 / 0,476 за всю жизнь с MVP в своем резюме.

Вероятно, время Маккатчена в Филадельфии закончилось.Команда отправится в путь, чтобы найти нового левого полевого игрока на предстоящий сезон. Хотя большие траты не обязательно являются приоритетом, важно найти кого-то, кто может хотя бы обеспечивать клуб хоть какой-то продукцией на регулярной основе. Делая покупки в корзине со скидкой и выше, эти трое могли бы заменить Маккатчена.

Филадельфия Филлис может получить много подач на левом фланге и еще больше от Марка Канья.

Марк Канха в свое время играл в «Окленд Атлетикс» на всем поле.Также опытный центральный полевой игрок, он проводил большую часть своего времени в защите, играя левую часть поля для игроков А в 2021 году. Теперь свободный агент, он один из тех парней, на которых многие команды могут смотреть как на выгодную сделку или потенциальный вариант взводов в команде. дальнее поле.

Цифры за всю жизнь Каны включают линию ватина .244 / .344 / .431 в среднем 22 хоумрана и 74 ИКР на 162 игры. В прошлом сезоне он дал Окленду результативность 0,231 / 0,358 / 0,387 с 17 хоум-ранами и 61 ИКР. Несколько удивительно, что ему удалось успешно провести по 12 базам за 14 попыток.До этого прошлого сезона Канха ни разу не украл больше семи.

Неужели он большой шум, сбивающий с толку чей-то октябрьский график? Конечно нет. Что мне в нем нравится, так это то, что он может играть в центре поля, если это необходимо, и это не будет стоить много. Это дает Филлис шанс потратить большие деньги на коротких остановках и сделать то же самое со своим штабом.

Левое поле не должно быть местом, где нужно идти ва-банк. Такой парень, как Канха, который может наносить удары с приличной силой и достигать базы с превосходной скоростью, должен быть в их списке важных соображений.

Семье Дьюи осталось заплатить за замену кондиционера, несмотря на домашнюю гарантию

ДЬЮИ, Окла .. — Трехзначные значения температуры означают, что наши кондиционеры всегда в приоритете, особенно если они выходят из строя. Иногда попытка получить обслуживание может означать долгое горячее ожидание.

Семья в Дьюи обнаружила, что компания, занимающаяся гарантийным обслуживанием дома, только усугубила их разочарование.

Этим летом Эдмундсоны не заставили себя долго ждать, чтобы узнать, что идет отопление, когда их кондиционер наверху не выдержал тепла и отключился.

«Это похоже на печь наверху», — сказал Томас Эдмундсон «2 News Oklahoma Problem Solvers».

Эдмундсон говорит, что в спальнях их детей температура поднималась выше 90 градусов.

У них была гарантия от Select Home Warranty на случай, если что-то подобное случится. Фактически, Эдмундсон говорит, что недавно они заплатили почти 2300 долларов авансом за пять лет страхового покрытия.

«Мы купили полис, потому что это старый дом, мы пытаемся защитить себя, с ними это не сработало», — говорит Эдмундсон.

По словам Эдмундсона, это не сработало, потому что, когда он позвонил в Select, они не смогли найти подрядчика по отоплению и вентиляции в районе Дьюи или Бартлсвилля, который бы взял на себя гарантийные работы в то время, когда летняя жара и требует сервис на высшем уровне.

«Они сказали нам, что не могут найти никого, кто бы обслужил это, мы могли пойти и попытаться найти своего», — говорит Эдмундсон.

«Вы полагаете, что это бизнес, они должны привлечь этих людей, но они этого не сделали.«

Когда Эдмундсон, наконец, нашел специалиста, который мог бы выйти, он сказал, что техник обнаружил« катастрофический разрыв »в устройстве, который не может быть отремонтирован и должен быть заменен.

Однако Эдмундсон говорит, что гарантийная компания рассмотрела это утечка, которая не была покрыта.

«Я боролся с ними и боролся с ними, это нужно заменить, это было очень дорого, и они продолжали говорить« нет ».

Они застряли, — говорит Эдмундсон; нет. ремонт или замену, плюс им не хватает 2300 долларов, которые они заплатили за гарантию.

Итак, наконец, Эдмундсоны сообщили компании, что связываются с Решателями проблем. Эдмундсон говорит, что после того, как мы подключились, он получил по крайней мере хорошие новости от менеджера.

«Первое, что вылетело из его уст, было:« Куда вы хотите, чтобы я отправил чек? », — говорит Эдмундсон.

Этот менеджер имел в виду чек на возврат 2300 долларов, но другого объяснения от гарантийной компании не было.

Эдмундсон говорит, что возмещение является облегчением, но он все же считает, что компании следовало заменить кондиционер, как того требует гарантия.Теперь семейство заменит самостоятельно.

Любой, у кого есть проблемы с гарантийной компанией, может подать жалобу в Департамент страхования Оклахомы.

The O.I.D. может определить, нарушила ли гарантийная компания какие-либо правила или нормы.

Подавайте жалобы здесь.

Обратитесь к специалистам по решению проблем:

Оставайтесь на связи с нами в любое время и в любом месте —

Frontiers | Современные средства замены митрального клапана и их возможные осложнения

Введение

В отличие от транскатетерной замены аортального клапана (TAVR), транскатетерная замена митрального клапана (TMVR) является гораздо более сложной процедурой из-за анатомии и формы митрального клапана, отсутствия кальцификации и его взаимосвязи с соседними структурами.Адекватное предоперационное исследование является обязательным и включает в себя мультимодальную визуализацию для определения митральной регургитации, оценки соответствия пациента анатомическим характеристикам, планирования доступа к имплантации и выявления возможных проблем во время TMVR. Существует несколько серьезных проблем, таких как положение митрального клапана, герметизация клапана, близость оттока левого желудочка (LVOT), размер системы доставки, фиксация протеза и тромбогенность клапана. Первоначальные исследования показали обнадеживающие результаты; тем не менее, смертность через 1 год наблюдения высока (1–4).Хотя настоящие клапаны имеют разные механизмы закрепления, основной доступ по-прежнему трансапикальный, что может быть вредным из-за негативных последствий торакотомии у пожилых людей с более высокой степенью повреждения миокарда, особенно у пациентов со сниженной до процедуры ФВЛЖ.

Настоящий обзор направлен на описание основных транскатетерных митральных клапанов, уделяя особое внимание их механизму, конструкции фиксации и потенциальным осложнениям, которые могут возникнуть во время TMVR.

Какой вид митральной патологии можно лечить чрескожно?

В основном наиболее частой патологией митрального клапана является митральная регургитация (МР), которая может быть дегенеративной или функциональной (5). Большое количество пациентов с тяжелой МР не получают хирургического лечения из-за высокого риска и сопутствующих заболеваний (5, 6).

С другой стороны, кальциноз митрального кольца (MAC) — это дегенеративный процесс, поражающий фиброзную основу митрального клапана, и его распространенность достигает 15% (7).

MAC может быть связан с регургитацией или стенозом. Хирургическое лечение этого конкретного объекта является сложным из-за риска потенциальных осложнений, таких как неизлечимое кровотечение, разрыв желудочков или атриовентрикулярное нарушение, даже для опытных кардиохирургов (8).

Более того, до 25% митральных биопротезов имеют дегенерацию при 15-летнем наблюдении (9), а 15% митральных восстановлений имеют умеренно-тяжелую МР при 20-летнем наблюдении (10). Повторная операция сопряжена с дополнительным хирургическим риском, особенно у пожилых пациентов.

В этих сценариях (митральная регургитация / стеноз у пациентов с высоким риском, MAC и предыдущая митральная замена восстановления) TMVR может играть важную роль, но необходимы обширные знания анатомии митрального клапана, и необходимо провести тщательный скрининг, чтобы оценить выполнимость процедуры.

Сложная анатомия, сложная конструкция клапана

Аппарат митрального клапана в основном состоит из кольца митрального клапана, двух створок, левого предсердия, левого желудочка (ЛЖ), папиллярных мышц и сухожильных связок.Любое нарушение этих компонентов может определять дисфункцию митрального клапана.

Митральное кольцо — это скорее концепция, чем анатомическая структура, и его характеристики являются определяющими для замены митрального клапана. Форма D с трехмерной геометрией и изменением размера с каждым сердечным циклом — это всего лишь несколько пунктов, которые следует учитывать при разработке транскатетерного сердечного клапана (THV) (11). Отсутствие кальцификации затрудняет закрепление нового клапана. Есть несколько клапанов с отличным фиксирующим механизмом для обеспечения хорошего положения и герметичности.Большинство из них представляют систему, которая фиксирует клапан на уровне митрального кольца [захват створок (12) или зажимание кольца (13)], а другие, такие как клапан Tendyne, предлагают систему фиксации, соединенную с верхушкой ЛЖ через трос (14).

Предпроцедурная оценка TMVR

Определение подходящих кандидатов для терапии TMVR было проблемой для всех устройств. Существует несколько критериев исключения, которые могут быть клиническими, анатомическими и / или зависящими от устройства (таблица 1).Наиболее частыми критериями исключения являются анатомические, и такие исследования, как коронарная ангиография, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (TTE / TEE) и компьютерная томография сердца (CT), являются обязательными для отбора пациентов. Более того, визуализация имеет важное значение как для диагностики, так и для руководства процедурами. Эхокардиография — главный инструмент оценки митрального клапана. TTE дает информацию о толщине межжелудочковой перегородки, которая важна для определения риска обструкции LVOT.Коронарная ангиография позволяет оценить ветви перегородки, если требуется абляция алкоголем.

Таблица 1 . Опубликованные критерии исключения для текущего транскатетерного протезирования митрального клапана.

Визуализация

КТ необходима во время предоперационного планирования TMVR, поскольку она предоставляет почти всю информацию, необходимую для планирования процедуры.

Необходимо провести специальные измерения для каждого компонента аппарата митрального клапана.

Интеркоммузуральные, межпозвонковые, межтреугольное расстояние и трехмерный периметр полезны для определения размера соответствующего клапана.Некоторые из устройств полагаются на внутреннее расстояние, например клапан Tiara ® (Neovasc Inc; Ричмонд, Британская Колумбия) (11) или на максимальный диаметр, например клапан CardiaQ ® (Edwards Lifesciences; Ирвин, Калифорния) (15) . Размер бесстрашного клапана (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота) достигается за счет увеличения периметра митрального кольца, межкомиссурального диаметра и диаметра перегородки (16) на 10–30%. Также следует указать степень и расположение кальцификатов митрального кольца.Асимметричный кольцевой кальциноз может мешать имплантации клапана с более высоким риском эмболизации, если он присутствует вдоль зоны захвата устройства. Выступающий кальциноз передней створки может перемещаться в LVOT, вызывая обструкцию LVOT (17). Длина листочков, особенно передней, имеет значение. Он может толкаться устройством и блокировать LVOT даже при отсутствии кальцификации. Также необходимы другие расстояния: расстояние между головками папиллярных мышц, прогнозируемое расстояние до плоскости митрального кольца и расстояние до стенки желудочка.Поскольку большинство клапанов начинают расширяться в левое предсердие, необходимо знать, достаточно ли места для развертывания устройства (высота левого предсердия, короткая и длинная оси, расстояние от устья ушка левого предсердия до митрального кольца). Обструкция LVOT — одно из самых страшных осложнений при TMVR; Следовательно, необходимо оценить площадь поперечного сечения Neo-LVOT и аорто-митральный угол. Нормальный угол пика систолы составляет около 120 °, и если он уже, он может предрасполагать к обструкции LVOT после TMVR.

Компьютерная томография грудной клетки может предоставить ценные данные об идеальном межреберном пространстве для чрезапикального доступа и угле наклона для коаксиального развертывания. Наконец, компьютерная томография брюшной полости и таза дает информацию о доступе к подвздошно-бедренной вене в случае трансфеморального доступа.

Устройства с транскатетерным клапаном для замены митрального клапана

Разработано не менее 16 устройств для чрескожного протезирования митрального клапана. Большинство этих устройств находятся на ранней стадии разработки и не имеют одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) или знака CE (рис. 1).Их можно использовать только в исследованиях или в случаях сочувствия (таблица 2). Результаты технико-экономических обоснований (1, 14) Tendyne TMVR были положительными и привели к утверждению знака CE. Хотя митральная патология очень распространена, частота включения все еще остается низкой из-за множественных критериев исключения (Таблица 1).

Рисунок 1 . Чрескожные устройства митральных клапанов.

Таблица 2 . Транскатетерные устройства митрального клапана.

Существует четыре сценария митральной патологии, лечатся с помощью TMVR: (1) нативные кальцифицированные клапаны с тяжелой митральной регургитацией, (2) нативный кальцинированный клапан (клапан в MAC — Vi-MAC) с митральной регургитацией или стенозом, (3) отказавшее протезное кольцо и бандаж (клапан в кольце, MViR) и (4) неудачный биопротез (клапан в клапане — MViV).Конкретные устройства были разработаны для первого сценария. Для Vi-MAC в настоящее время используются аортальные THV-устройства и некоторые митральные THV-устройства (18). Более того, устройства THV для аорты — единственные, которые используются как для MViR, так и для MViV.

Устройства для митральных клапанов без кальцификации

Система митральных клапанов Tendyne

Система Tendyne (Abbott Structural, Санта-Клара, Калифорния) — одно из специальных устройств THV, разработанных для митрального клапана, с наиболее значительным мировым опытом.Тем не менее, до сих пор имплантировано менее 1000 клапанов.

Это уникальная конструкция клапана-троса-подушечки с несколькими размерами и профилями клапана для решения целого ряда патологоанатомических заболеваний. Трехстворчатый перикардиальный клапан свиньи установлен на саморасширяющемся стенте из нитинола с двойной рамой и прикреплен к верхушке левого желудочка с помощью троса.

Внутренний стент одного размера и круглой формы для поддержания эффективной площади отверстия> 3,2 см 2 , в то время как внешний каркас имеет D-образную форму, чтобы соответствовать форме митрального кольца (таблица 2).Вспомогательная манжета из полиэтилентерефталата на уровне предсердий обеспечивает герметизацию клапана (переднее выступление над плоскостью фиброзного кольца предотвращает утечку параклапана) и фиксацию (предотвращение эмболизации клапана в желудочек при приложении силы к привязи) (19). Клапан можно перемещать и полностью извлекать без необходимости быстрой стимуляции во время развертывания.

В процедуре используется трансапикальный доступ, при котором место и траектория определяются с помощью предоперационной компьютерной томографии и интраоперационной ТЭЭ (14).После получения доступа катетер с баллонным наконечником продвигается в левое предсердие для доставки стандартного диаметра 0,035 дюйма. проводник. Система доставки и клапан выдвинуты вперед и расположены над митральным кольцом, что позволяет частичному расширению устройства. Ориентацию клапана и расширение проверяют с помощью TEE, гарантируя, что внешняя рамка входит в митральное кольцо и выровнена с линейкой, ориентированной вперед, относительно аорто-митральной целостности (11). Техника имплантации очень важна, и было замечено, что более короткое расстояние от апикальной подушки Tendyne до истинной вершины было связано с лучшим обратным ремоделированием после TMVR (20).Раннее технико-экономическое обоснование системы митрального клапана Tendyne (NCT02321514) (1) показало обнадеживающие результаты. Вмешательство было безопасным, без летального исхода и с показателем технического успеха 96%. Смертность через 1 год наблюдения составила 27,6% (80% смерти от сердечно-сосудистых заболеваний) и была аналогична группе интервенций в исследовании MITRA FR (21). Кровотечение и повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности были наиболее частыми осложнениями даже через 30 дней. Тромбоз протеза и гемолиз из-за параклапанного негерметичности наблюдались в 6 и 3% случаев соответственно.Более того, 7% из 100 пациентов нуждались в имплантации кардиостимулятора. Тем не менее, через год наблюдения 98,4% пациентов не имели митральной регургитации, а 88,5% имели функциональный класс II или I по NYHA.

Наконец, в исследование SUMMIT (NCT03433274) в настоящее время входят пациенты, и оно состоит из трех когорт исследований: рандомизированных, нерандомизированных и MAC. Субъекты в рандомизированной когорте будут рандомизированы в соотношении 1: 1 к испытательному устройству или системе MitraClip, а субъекты в нерандомизированной группе и группе MAC получат испытательное устройство.

Медтроник Интрепид TMVR

Система Intrepid ™, вероятно, является вторым наиболее часто используемым митральным THV. Он состоит из внешнего каркаса стента (также называемого фиксирующим каркасом), который имеет гибкую предсердную часть, обеспечивающую соответствие естественному кольцу митрального клапана, и более жесткую желудочковую часть, которая шире, чем собственное кольцо. Внутренний каркас стента вмещает 27-миллиметровый трехстворчатый клапан перикарда крупного рогатого скота одного размера, обеспечивающий эффективную площадь отверстия> 2,4 см 2 (16).Внешний каркас стента имеет три размера (43, 46 и 50 мм). Кроме того, он имеет зажимы, предназначенные для взаимодействия с собственными створками митрального клапана, и гибкий край предсердия для облегчения визуализации эхокардиографии. Основными преимуществами этой системы являются уникальная система крепления с эффектом «пробки шампанского», создаваемая радиальной силой вдоль стента клапана и высотой клапана (18 мм), что снижает риск обструкции LVOT (22). . В настоящее время клапан может быть имплантирован только через трансапикальный доступ с использованием интродьюсера 35 Fr (Таблица 2).Процедура проводится под контролем TEE и рентгеноскопии. Сначала выполняется мини-левая торакотомия, и через проволоку в левый желудочек вводится интродьюсер 7-Fr. В последнее время его заменяют на катетер доставки устройства, который достигает левого предсердия. Край предсердия расширяется с помощью гидравлической подачи, а затем выравнивается с митральным кольцом, заботясь о том, чтобы край оставался в левом предсердии. Клапан открывается при быстрой желудочковой стимуляции. После имплантации клапана система доставки выводится из левого желудочка, и апикальный доступ закрывается.Недавно были опубликованы первый опыт и среднесрочные результаты наблюдения (22). В исследование были включены 50 пациентов с тяжелой МР и очень высоким риском хирургического вмешательства (средний балл по шкале STS: 6,4 ± 5,5). Успешная имплантация составила 98%. За время наблюдения (173 дня; межквартильный размах от 54 до 342 дней) 11 пациентов (22%) умерли (100% смертность от сердечно-сосудистых заболеваний). Кровотечение было наиболее частым осложнением и в основном связано с местом доступа, поэтому у пяти пациентов потребовалось повторное вмешательство. Случаев эмболизации или поздней параклапанной утечки гемолиза не описано.У выживших после процедуры наблюдалось улучшение состояния симптомов и качества жизни, а у 73,8% не было митральной регургитации во время последнего наблюдения (у остальных была тривиальная МРТ) (22). Испытание Apollo (NCT03242642), начавшееся в 2017 году, представляет собой многоцентровое, глобальное, проспективное, рандомизированное, интервенционное и предпродажное испытание с участием двух групп. В рандомизированной группе пациенты могут получить либо исследуемое устройство, либо обычную операцию на митральном клапане. Недавно испытание представило некоторые изменения, в том числе группу восстановления от края до края в рандомизированной когорте.Субъекты в группе с одной рукой (не подходящие для хирургической процедуры) получат исследуемое устройство. Более того, в этой когорте пациенты с MAC будут включены в реестр TMVR MAC. Наконец, в конце 2019 года FDA одобрило раннее технико-экономическое обоснование новой системы Intrepid с использованием трансфеморального доступа.

Неоваск Тиара Митраль TMVR

Система Tiara ™ (Neovasc Inc., Ричмонд, Британская Колумбия, Канада) представляет собой новый чрескожный транскатетерный митральный трехстворчатый клапан. Он установлен на саморасширяющейся платформе из нитинола.Рама имеет D-образную форму с предсердной частью, состоящей из асимметричной юбки, которая обеспечивает фиксацию и герметизацию. Основной механизм закрепления обеспечивается тремя желудочковыми язычками, двумя спереди и одним сзади (11). Задний язычок фиксируется на задней полке фиброзного кольца, а передний язычок фиксируется на фиброзном треугольнике аортомитры. Клапан имеет два размера с большой эффективной площадью отверстия (6,5–12 см 2 ) (12) (Таблица 2).

Как Tendyne и Intrepid, клапан Tiara имплантируется через трансапикальный доступ (левая мини-передняя торакотомия) под контролем TEE и рентгеноскопии.После пункции ЛЖ 0,035 дюйма. Провод J продвигается через митральный клапан в левое предсердие и заменяется на 0,035 дюйма. Проволока Amplatz Extra-Stiff ™. Система доставки TIARA TMVR вводится через МК в левое предсердие, и впоследствии юбка предсердия системы TIARA обнажается. На данный момент 3D TEE имеет основополагающее значение для ориентации клапана и обеспечения идеального анатомического совмещения D-образного устройства с геометрией кольцевого пространства MV. Наконец, желудочковая часть и фиксирующие лапки освобождаются с дальнейшим снятием оболочки с системы.Перед снятием юбки желудочка можно безопасно выполнить повторную обшивку, репозиционирование и извлечение. После развертывания система доставки снова покрывается оболочкой и удаляется с верхушки LV. Последние опубликованные данные о клапане TIARA включали 73 пациента (22 пациента были использованы из соображений сострадания) (23). Успешность процедуры составила 93% (три случая неправильного позиционирования устройства и два случая миграции клапана) с 30-дневной летальностью 11,2%. Несмотря на то, что одна треть пациентов использовала сочувствие, процедурной смертности не было.Более того, во время наблюдения у 88% пациентов не было значительной митральной регургитации (23).

CardiaQ-Edwards TMVR

Транскатетерный митральный клапан CardiAQ-Edwards — первый THV, имплантированный через трансфеморальный доступ еще в 2012 году (24). Позже клапан стал доступен и для трансапикального доступа.

Основная конструкция представляет собой саморасширяющийся каркас из нитинола с диаметром 30 мм на входе и 40 мм в кольцевом пространстве, покрывающий естественные размеры митрального кольца от 36 до 39.5 мм. Рама представляет собой два набора противоположных анкеров, которые будут задействованы на уровне внутреннего кольцевого пространства и створок для фиксации клапана. Биопротез содержит трехстворчатый клапан из ткани перикарда крупного рогатого скота. Кроме того, клапан имеет две юбки (на уровне притока и оттока рамы), чтобы уменьшить возможные параклапанные утечки (Таблица 2). Устройство также содержит дополнительную полосу на уровне притока для большей устойчивости (25). При трансфеморальной и трансапикальной имплантации выполняются почти одинаковые этапы: после получения доступа система доставки продвигается через межпредсердную перегородку и верхушку соответственно.Позже устройство пересекает митральный клапан, и выполняется вентрикулография, чтобы найти правильную митральную плоскость и скорректировать высоту системы (над сосочковыми мышцами). Следующим шагом является захват створки путем освобождения желудочковых якорей. После раскрытия клапана захват створки завершается. Если правильное положение подтверждается, клапан открывается.

Однако бедренно-транссептальный доступ намного сложнее, требуя артериовенозной петли и надутого баллона, продвигаемого от левого предсердия к LVOT, чтобы гарантировать, что провод не попадает в митральный аппарат.Артериовенозная петля помогает позиционировать клапан.

Первоначальное исследование First in Human (FIH) показало обнадеживающие результаты (25), а в 2015 году были начаты два технико-экономических обоснования в Европе и США. Тем не менее, в 2017 году набор сотрудников прекратился по решению компании. Смертность в течение 1 месяца была довольно высокой (26,9%), с тремя случаями смерти, связанными с процедурой, и уровнем технического успеха 84,6% (22/26 пациентов) (13, 26).

Sapien M3 — Edwards TMVR
Устройство

Sapien M3 — еще один трансфеморальный чрескожный митральный клапан от Edwards.Клапан идентичен аортальному сапиену 3 29 мм, с добавлением расширяемого покрытого политетрафторэтиленом нитинолового «дока», который окружает сухожильные хорды и собственные створки митрального клапана, являясь основным механизмом закрепления (Таблица 2). После транссептальной пункции в левое предсердие помещают отклоняемый кожух, а затем продвигают управляемый катетер прямо под заднемедиальную комиссуру митрального клапана. «Док» — это единый компонент с тремя отдельными секциями, которые захватывают хорды и создают «искусственное кольцо», куда будет имплантирован клапан Sapien.Кроме того, устройство представляет собой трикотажную ткань (полиэтилентерефталат) снаружи рамы клапана, что позволяет избежать параваклапанных протечек. Недавно было опубликовано исследование FIH (27), показывающее технический успех 90% (9/10 пациентов) без какой-либо смертности при 30-дневном наблюдении. Пациенты улучшили свой класс по NYHA, и не было описано повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

Система Caisson TMVR

Система Caisson TMVR, как и клапаны Sapien M3 и CardiaQ, доставляется через трансфеморальный доступ .Конструкция клапана включает два отдельных компонента: стент (якорь) и клапан (28). Якорь представляет собой D-образную саморасширяющуюся структуру из нитинола, которая имплантируется на уровне естественного митрального кольца и является основой биопротеза (Таблица 2). Желудочковая часть находится под кольцом митрального клапана, а предсердный сегмент закрепляется на предсердной поверхности кольца митрального клапана. Клапан представляет собой трехстворчатый свиной клапан, имплантированный чрескожно с использованием трансфеморального доступа.Исследование PRELUDE (NCT02768402) FIH было завершено в 2018 году, и предварительные результаты были положительными (26), но полная информация о последующих наблюдениях все еще ожидается. Кроме того, должны были быть начаты два исследования [INTERLUDE (NCT03661398) — след CE MARK и основное испытание ENSEMBLE в США с протоколом FDA]. В 2019 году компания решила прекратить производство клапана.

Система HighLife TMVR

В системе HighLife используется концепция «клапан в кольце», при которой кольцо имплантируется через трансфеморальный доступ (субаннулярное положение), а клапан помещается внутрь кольца через трансапикальный доступ во время той же процедуры (29) (Таблица 2 ).

Сначала проволочный направитель продвигается через бедренную артерию (интродьюсер 18-Fr) в левый желудочек и обвивается вокруг створок собственного клапана (направляется TEE). «Кольцо» помещается поверх проволочного направителя, оно служит для фиксации и предотвращает смещение клапана в левый желудочек. Клапан соединяется с кольцом на уровне канавки в кольцевой области. Таким образом, собственные створки оказываются зажаты между субаннулярным имплантатом и протезным клапаном (4). Кольцо находится в субаннулярном положении, чтобы предотвратить обструкцию LVOT путем вытягивания и фиксации передней митральной створки вместо того, чтобы проталкивать ее в LVOT (30).

Доступные результаты включают когорту из 15 пациентов с техническим успехом 72,7% и летальностью, связанной с процедурой, 18,2% (26). Судебный процесс все еще активен, но набор не ведется.

Система Fortis TMVR

Система Fortis TMVR представляет собой саморасширяющуюся рамку из нитинола, покрытую тканью, с трехстворчатым клапаном для крупного рогатого скота, система крепления которого состоит из двух противоположных лопастей, которые должны быть размещены в области A2-P2 (Таблица 2). Кроме того, устройство имеет предсердный фланец и состоит из множества нитиноловых распорок (3, 31).Клапан имплантируется через трансапикальный доступ 42-Fr без необходимости быстрой стимуляции. До 2015 года было выполнено 13 случаев использования сострадания. Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (38,5%) (3) и тромбоз клапана вынудили компанию временно приостановить производство клапанов.

Кардиоклапан TMVR System

Cardiovalve TMVR — это саморасширяющийся клапан, доставляемый через интродьюсер с 28-Fr через трансфеморально-транссептальный доступ с использованием мультиуправляемого катетера для коаксиальной имплантации и без атриовентрикулярной петли (32).Конструкция клапана имитирует хирургический клапан Edwards Permimont Magna для митрального клапана и имеет схожие характеристики: низкий профиль желудочка без выступа предсердия, система фиксации и уплотнительные элементы, а также три клапана разного размера с диаметрами от 40 до 50 мм 2 (таблица 2). Недавно были представлены результаты первых пяти пациентов, показывающие, что технический успех составляет 100%. Тем не менее 30-дневная летальность из-за сосудистых осложнений составила 60% (2).В исследование AHEAD (Европейское технико-экономическое обоснование системы трансфеморального митрального клапана кардиоклапана; NCT03339115) в настоящее время набирают пациентов для оценки безопасности и эффективности устройства системы кардиоклапана.

Система Evoque TMVR

Система Evoque — еще одно устройство митрального клапана, доставляемое через трансфеморально-транссептальный доступ, разработанное Edwards Lifesciences. Он состоит из саморасширяющегося нитинолового каркаса и листочков перикарда крупного рогатого скота. Часть желудочкового оттока представляет собой якоря, используемые для зацепления створок митрального клапана и подклапанного аппарата.Входная часть предсердия имеет юбку, чтобы минимизировать параклапанные утечки. Система доставки позволяет сгибанию пересекать межпредсердную перегородку и митральный клапан, функция контроля глубины обеспечивает выравнивание клапана, а стойка стабилизатора контролирует раскрытие. Недавно был опубликован первоначальный опыт, показывающий технический успех 92,2% (13/14 пациентов) без какой-либо смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при 30-дневном наблюдении. ПВЛ была основным осложнением, потребовавшим хирургического вмешательства в одном случае и чрескожного закрытия в двух других случаях.Кроме того, существует также проблема тромбогенности клапана, поскольку у двух из четырех пациентов с последующим наблюдением КТ было замечено утолщение створок с пониженным давлением и повышенным градиентом (33).

Устройства на ранней стадии разработки

В разрабатываемых или доклинических исследованиях мало устройств. У трех из них был по крайней мере один случай First in Human: клапан NaviGate (NaviGate Cardiac Structures Inc.) (34), MValve (MValve Ltd., Израиль) и AltaValve (4C Medical Technologies Inc.)) (35). Первые два больше не используются. Клапан Navigate был оставлен для митрального использования и в настоящее время участвует в технико-экономическом обосновании трикуспидальной регургитации (36). MValve состоит из стыковочной системы (для фиксации), в которую имплантируется чрескожный клапан (клапан Lotus). Поскольку этот клапан больше не продавался, устройство было приостановлено.

AltaValve имеет уникальную конструкцию и состоит из саморасширяющегося надкольцевого устройства с 27-миллиметровым клапаном из бычьей ткани, установленным в нитиноловую рамку сферической формы (от 50 до 90 мм), частично покрытую тканевой юбкой (35 ).Будучи супрааннулярным устройством с фиксацией только предсердия, оно может устранить потенциальные осложнения, такие как обструкция LVOT и эмболизация. Однако форма якоря имеет два важных недостатка: потенциальный риск тромбогенности, поскольку в предсердии больше материала, и трудность доступа к левому придатку, если это необходимо.

Другие технологии, такие как система Cephea (Cephea Valve Technologies), система AccuFit (Sino Medical Science Technology, Китай), технология Saturn (HT Consultant, Швейцария) и MitrAssist Valve (MitrAssist Ltd., Израиль) все еще проходят доклинические исследования.

Устройства для нативных кальцинированных митральных клапанов (клапан в MAC — Vi-MAC)

Кальциноз митрального кольца является дегенеративным процессом, и его количественная оценка до сих пор не подтверждена. Наличие диффузного, почти периферического обильного кальциноза кольца митрального клапана, оцененного с помощью КТ, расценивалось как тяжелая МАК. Более того, общий объем 750 мм 3 также был определен как тяжелый ПДК (18).

Кальциноз митрального кольца может представлять серьезную хирургическую проблему во время операции на митральном клапане, и большинство пациентов с МАК лечатся консервативно.Сильное кровотечение, атриовентрикулярное нарушение и разрыв желудочка — это лишь некоторые из грозных осложнений. Более того, пациенты с тяжелым MAC — это пожилые люди с очень высоким риском хирургического вмешательства. Гипотетически TMVR должна быть менее инвазивной процедурой, но на сегодняшний день нет специальных устройств, предназначенных для MAC. Аортальный баллон-расширяемый клапан может использоваться не по назначению в случаях MAC (37–39). TMVR в глобальном реестре MAC — крупнейшее исследование с использованием клапана Sapien (Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния), в которое вошли 116 пациентов из 51 центра.Острый технический успех составил 76,7%. Наиболее частым осложнением была обструкция LVOT с нарушением гемодинамики в 11,2% случаев, что было независимым предиктором смертности (37). В общей сложности 14,7% пациентов нуждались во втором клапане, в основном из-за наличия остаточной митральной регургитации. Более того, значительному числу пациентов потребовалось повторное вмешательство.

Смертность составила 25% через 30 дней и 53,7% через год. Результаты следует интерпретировать с осторожностью.Эти исходы могли быть связаны с отбором пациентов (средний балл по шкале STS 15,3), и, вероятно, эти пациенты начали лечение слишком поздно (несердечно-сосудистая смертность> 50%). Почти у всех выживших через 1 год наблюдалось явное улучшение симптомов. TMVR в глобальном реестре MAC также включал группу пациентов, получавших трансартериальный доступ. Хотя этот метод гораздо более инвазивен, он может иметь некоторые преимущества в случаях, когда невозможно выполнить через транссептальный или трансапикальный доступ .Это позволяет при необходимости резектировать часть передней створки или перегородки и обеспечивает лучшую фиксацию и выравнивание, поскольку можно наложить заложенные швы. В опытных руках методика показала положительные результаты (40, 41).

Недавно Sorajja et al. (18) представили первый опыт использования клапана Tendyne у пациентов с MAC, показав обнадеживающие результаты. Острый технический успех составил 89%, без сердечно-сосудистой смертности через 1 год наблюдения. Клапан Tendyne и Intrepid будут использоваться во время рандомизированных исследований SUMMIT (NCT03433274) и Apollo Trial (NCT03242642) соответственно.

Устройства для устранения неисправности протезного кольца и бандажа (клапан в кольце, MViR)

Пластика митрального клапана — это предпочтительный метод лечения пациентов с тяжелой дегенеративной митральной регургитацией. Хотя первоначальные результаты превосходны, через 20 лет наблюдения у 15% из них наблюдается митральная регургитация средней и тяжелой степени. В последние несколько лет пациенты с высоким риском повторной операции и неудачной митральной аннулопластикой перенесли транскатетерную имплантацию митрального клапана с использованием чрескожных аортальных клапанов с приемлемыми результатами (42–44).Тем не менее, успех процедуры может различаться в зависимости от типа митральной аннулопластики (кольца из колец, полная или неполная, жесткая или полужесткая). Следует принять во внимание следующие детали: (1) ленты из-за своей текстуры могут не обеспечивать достаточной поддержки для крепления клапана, (2) жесткие кольца могут деформировать THV и также могут привести к параклапанной утечке, ( 3) размер кольца> 32 мм слишком велик для текущего THV, и (4) риск отсроченной эмболизации, поскольку клапан может «проскользнуть» в кольце, которое не может обеспечить достаточную фиксацию или частичное расхождение кольца из-за механических сил. THV.В исследовании MITRAL (44) выбор размера THV в большинстве случаев производился на основе площади митрального кольца. Технический успех был достигнут у 70% пациентов, а 30-дневная летальность составила 6,8%. Второй клапан требовался в 20% случаев (в раннем опыте), и это не было связано с плохим исходом. Реестр TMVR (45) и недавний метаанализ (46) показали более низкий технический успех MViR по сравнению с MVIV. Клапан Сапиена был наиболее распространенным устройством. Однако также были описаны анекдотические случаи с Lotus valve, Direct Flow или Melody (46).

Устройства для неудачного биопротеза (клапан в клапане — MViV)

В течение первых 10 лет после замены митрального клапана до 35% пациентов может потребоваться повторная операция (47). В лучшем случае долговечность митрального биопротеза может достигать 16,6 года (47), а это означает, что многим из этих пациентов потребуется повторная операция в возрасте 75–80 лет. Сопутствующие заболевания, клинические проявления и пожилой возраст могут сделать вторую операцию чрезвычайно рискованной. Еще в 2009 году Cheung et al.(48) описали первую имплантацию TMVIV человеку. В настоящее время TMViV является более чем приемлемым вариантом для пациентов с высоким риском повторной операции по поводу дегенерированного биопротеза. Реестр SAPIEN 3 MViV, недавно опубликованный (49), является крупнейшим реестром неудачных митральных биопротезов, леченных THV (1529 случаев, пролеченных с помощью Sapien 3 Valve). Транссептальный доступ был основным местом доступа для имплантации THV (86,7%), без разницы в технических результатах успеха между транссептальным и трансапикальным путями (97.1 против 94,6%; P = 0,8). Хотя не было различий в госпитальных конечных точках инсульта, повторного вмешательства на митральном клапане, нового кардиостимулятора, периоперационного инфаркта миокарда или серьезных сосудистых осложнений, транссептальный доступ оказался более предпочтительным с точки зрения сердечно-сосудистой смерти (1,8 против 4,4%; P = 0,03), средняя продолжительность пребывания (2 против 6 дней; P <0,001) и выписка домой (82,5 против 59,1%; P <0,001). Через 1 год летальность составила 16 лет.7%, а транссептальный доступ был независимым предиктором более низкой смертности по сравнению с трансапикальным доступом. Наконец, самой важной проблемой при имплантации THV оставалась обструкция LVOT.

Клапан Mayval, конструкция которого практически идентична клапану Sapien, также может использоваться для MViV. Хотя отдельные случаи были выполнены с использованием этого клапана, в литературе нет сообщений.

Возможные осложнения во время и после TMVR

Хотя TMVR является менее инвазивной процедурой, чем обычная митральная хирургия, она имеет несколько осложнений (Таблица 3).Некоторые из них связаны с кривой обучения (кровотечение, тромбогенность, и т. Д., ), а некоторые общие с хирургической заменой.

Таблица 3 . Наблюдение после TMVR и осложнений.

Обструкция выходного тракта левого желудочка

Область Neo-LVOT — это область, которая остается после митральной хирургии или TMVR и уменьшается после всех этих процедур (50, 51). Обструкция LVOT является одним из самых страшных осложнений и потенциально смертельным, с 62% внутрибольничной летальности (19).Обструкцию LVOT могут определять различные факторы: выступ устройства в левый желудочек, аорто-митральный угол (угол <120 ° в пике систолы может предрасполагать к обструкции LVOT после TMVR), степень гипертрофии перегородки, размер левого желудочка, смещение передней створки после имплантации клапана - длинная передняя створка митрального клапана с избыточными хордами и степень кальцификации в случаях MAC. Описанная частота обструкции LVOT составляет 2,2% для MViV, 5% для MViR (45) и 39,7% для ViMAC, соответственно (19, 52).Принимая во внимание уроки, извлеченные из этих исследований, неудачные попытки скрининга на TMVR достигают 40% в глобальном пилотном исследовании Intrepid (22) и 60% во французском регистре (53).

Кроме того, оценка риска обструкции LVOT основана на измерениях компьютерной томографии. Область нео-LVOT <250 мм 2 в конце систолы (22) считалась противопоказанием для имплантации TMVR, а область нео-LVOT <170-190 мм 2 в середине и конце систолы предсказывала высокую риск обструкции LVOT для MViV, MViR и Vi-MAC (54).Недавно Meduri et al. (51) показали, что многофазная и, в частности, ранняя систолическая оценка нео-LVOT может лучше определять риск обструкции LVOT после TMVR по сравнению с конечными систолическими измерениями. В настоящее время только два случая обструкции LVOT были описаны с новым THV (один случай с клапаном Tendyne, а другой — с клапаном Highlife).

Особая конструкция THV частично устраняет это потенциальное осложнение: клапан Intrepid, благодаря его более низкому профилю (высота <18 мм), может использоваться даже в «относительно противопоказанных условиях» в качестве предшествующей замены протезного аортального клапана и с меньший размер желудочков; Клапан Highlife с его конструкцией «клапан в кольце» позволяет захватывать собственные створки между субкольцевым имплантатом и протезным клапаном, что может предотвратить обструкцию LVOT путем вытягивания и фиксации передней митральной створки вместо того, чтобы проталкивать ее в LVOT. .Уникальный дизайн AltaValve с единственной фиксацией на уровне предсердий сводит к минимуму риск обструкции LVOT.

Кроме того, были описаны различные методы, позволяющие избежать или лечить обструкцию LVOT во время TMVR: абляция спиртовой перегородки (37), радиочастотная абляция перегородки с использованием техники SCORPION (55), разрыв передней митральной створки (метод LAMPOON) (56, 57), и перемещение передней митральной створки с помощью баллона (методика BATMAN) (58).

Аблация спиртовой перегородки выполнялась в качестве экстренной процедуры у пациентов с обструкцией LVOT после имплантации TMVR с приемлемыми результатами (37).Тем не менее, это может вызвать нарушение проводимости, а в некоторых случаях это может быть невозможно из-за недостаточной толщины перегородки. Текущие исследования пытаются доказать роль профилактической спиртовой аблации перегородки в тех случаях, когда имеется высокий риск обструкции LVOT, принимая во внимание, что изменения перегородки могут происходить через 4–6 недель после абляции.

Процедура SCORPION — это новый метод абляции перегородки (55). Два катетера для абляции устанавливаются на уровне перегородки в правом и левом желудочке, и выполняется несколько аппликаций при мощности 35 Вт.Три пациента прошли эту процедуру с существенным уменьшением массы желудочков, но со 100% кардиостимулятором.

Процедура LAMPOON представляет собой возможный метод, позволяющий избежать обструкции LVOT во время TMVR в тех «противопоказанных» случаях. Он выполняется во время имплантации TMVR и состоит из контролируемого транскатетерного разрыва передней митральной створки. Два направляющих катетера продвигаются с использованием артериального бедренного доступа и помещаются в левый желудочек и левое предсердие соответственно.Жесткий 0,014 дюйма. проводник (Astato XS 20, Асахи, Япония) заключен в изоляционную полимерную оболочку (Piggyback Wire Convertor, Teleflex, Северная Каролина) и продвигается от LVOT для перфорации через центр и основание передней митральной створки с помощью короткого импульса радиочастотная энергия. Затем он вводится в направляющий катетер, расположенный в левом предсердии. Провод (наэлектризованный) выводится наружу, разрывая ОМЛ, натягивая два катетера. В результате передняя митральная створка расширяется в диастоле и сжимается в систоле.Хан и др. . описали технику LAMPOON у 30 пациентов со 100% успехом рваной раны (57).

Техника BATMAN имитирует хирургический подход, называемый «транслокацией передней митральной створки с сохранением хорд», с менее инвазивным доступом (58). Он имеет те же принципы, что и техника ЛАМПУН. Через трансапикальный доступ продвигают иглу для перикардиоцентеза, прокалывая переднюю створку митрального клапана (оптимальный прокол посередине, на равном расстоянии между кончиком и основанием створки).Сзади 0,035 дюйма. Жесткая проволока вводится в левую верхнюю легочную вену, и 20-миллиметровый баллон продвигается и надувается, создавая отверстие в передней митральной створке. По тому же проводу THV затем продвигается и развертывается, избегая смещения громоздкой передней митральной створки в LVOT. На сегодняшний день процедура выполняется только в режиме искусственного кровообращения и с использованием трансапикального доступа.

Пациенты, перенесшие митраклип со стойкой остаточной или рецидивирующей митральной регургитацией, представляют собой сложные случаи.Обычно этим пациентам не подходит обычная операция, а THV противопоказана из-за наличия клипсы. Тем не менее, сообщалось о новой методике транскатетерной электрохирургии, которая может позволить выборочное разрушение поврежденного митраклипа и последующее размещение специального THV (59). Было описано три успешных случая. Техника разрыва передней створки MitraClip (ELASTA-Clip) выполняется с помощью проволоки, которая окружает переднюю створку. Провод подключается к источнику радиочастоты, а затем в левое предсердие.После разрыва передней створки зажим (ы) остается выборочно прикрепленным к задней створке, и THV имплантируется.

Кровотечение

Кровотечение возникает у 10–40% пациентов после TMVR (Таблица 3), в большинстве случаев из-за трансапикального доступа, и оно коррелирует с высокой заболеваемостью и смертностью. Использование участков доступа с большим отверстием (> 30 Fr) и антикоагулянтной терапии может способствовать кровотечению, несмотря на два кисетных шва с войлочными подушечками на уровне доступа.Клапан Tendyne представляет собой эпикардиальную подушечку, которая способствует гемостазу и снижает риск кровотечения из доступа. У процедуры Intrepid была более высокая частота кровотечений, что частично можно объяснить интенсивной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапией после TMVR.

Гемолиз и параклапанные утечки

Гемолиз является менее частым осложнением и может возникать после TMVR при наличии параклапанной утечки в результате турбулентного режима потока и разрушения эритроцитов.Наличие гемолиза описано в трех случаях Tendyne (1). Остальные исследования не сообщали о скорости гемолиза.

Частота параклапанных утечек и гемолиза может быть выше при MViR и Vi-MAC, потому что THV не имеет той же формы, что и аннулопластика нативного клапана / митрального клапана, и между ними могут оставаться промежутки. Лечение может быть чрескожным или хирургическим. Есть несколько случаев, которые были успешно вылечены с помощью устройств AVP. Операция остается последним вариантом, поскольку пациенты подвергаются высокому риску.

Эндокардит

Частота эндокардита через 1 год наблюдения составила 4%, о чем сообщалось в исследованиях Tendyne, Intrepid и S3 MViV. Профилактика проводится как при обычном биопротезировании.

Тромбогенность

Опыт митрального биопротеза показал необходимость пероральной антикоагуляции после хирургической замены митрального клапана в течение 3–6 месяцев (60, 61). Обоснованием применения антикоагуляции после замены / имплантации митрального клапана является снижение риска тромбоэмболических осложнений (инсульт, инфаркт миокарда или тромбоз клапана) до тех пор, пока клапан не будет полностью эндотелизирован.Более того, турбулентный поток вокруг клапана, ранее существовавшие протромботические состояния и новая фибрилляция предсердий могут увеличить риск артериальной эмболии.

Антитромботическая терапия после TMVR неоднозначна, поскольку только три исследования (1, 3, 16) сообщили об этом. Первоначально после имплантации клапана Tendyne была рекомендована однократная антиагрегантная терапия аспирином (пациенты, которым не требовалась пероральная антикоагулянтная терапия). Из-за относительно высокой частоты тромбозов THV (6%) протокол был изменен, и антикоагулянтная терапия с INR между 2.5 и 3,5 в течение первых 3 месяцев требовалось. Еще два случая были описаны с клапанами HighLife и Fortis, сумма которых составила до 7% для каждого клапана. Программа Fortis THV была остановлена ​​в 2015 году из-за проблем, связанных с тромбозом устройства (62).

Более того, частота тромбоза клапана в группах MViV и MViR может достигать 15,4% (62) (часто у пациентов с однократной антитромбоцитарной терапией), а недавний опыт использования ViMAC показал 1,3% тромбоза THV (62). Тромбоз клапана — серьезное осложнение, которое может протекать бесследно или давать симптомы сердечной недостаточности, и его лечат антикоагулянтами.Строгих рекомендаций относительно антитромботической терапии после TMVR нет. Похоже, что антикоагулянтная терапия АВК в течение не менее 3 месяцев приносит пользу. В тех случаях, когда существует очень высокий риск кровотечения, может быть вариантом однократной антитромбоцитарной терапии, но строгие клинические и визуализирующие наблюдения должны исключить возникновение тромбоза THV. Наконец, события инсульта и инфаркта миокарда были описаны в группах Tendyne и Intrepid, и они в основном были связаны с процедурой.

Имплантация кардиостимулятора

Потребность в имплантации кардиостимулятора после TAVI составляет 10–30%. Тем не менее, в области TMVR данных нет. Гипотетически он должен быть ниже, поскольку не требуется никакого предварительного расширения, а клапан расположен далеко от перегородки. Реестр Tendyne сообщил о 7% имплантации кардиостимуляторов, в то время как другие исследования не упоминали об этом.

Эмболизация, миграция, неправильное положение

Это явление в основном связано с несовершенным соответствием между THV и митральным кольцом, предыдущим биопротезом, кольцом или повязкой.Более того, существует несколько THV с четким местом закрепления: на уровне митрального клапана, вовлекающего створки или нет, и на уровне верхушки или левого предсердия. В исходном клапане отсутствие кальцификации и D-образная форма затрудняют идеальное закрепление. Единственными реестрами THV, которые сообщили о задержке миграции, были TIARA I и TIARA II, которые вместе показали уровень 2,7% (23). Поздняя эмболизация также наблюдалась в группе MViR, и это может быть объяснено механической силой и возможным расхождением кольца или повязки.

Выводы

В настоящее время доказано, что чрескожная транскатетерная замена аортального клапана возможна и сопоставима с серией хирургических вмешательств, а чрескожная транскатетерная замена митрального клапана пока возможна. Разработка митральных устройств — более сложный процесс. Несоответствие между митральной анатомией и характеристиками протеза определяет почти 60% неудач скрининга. Из опыта, полученного с проведением менее 1000 TMVR по всему миру, мы узнали следующее:

1.TMVR — приемлемый вариант для пациентов с поражением митрального клапана, которые подвергаются высокому риску хирургического вмешательства с уровнем технического успеха> 80%.

2. Смертность через 1 год наблюдения сопоставима с популяцией Mitraclip, хотя она высока и в основном связана с процедурными осложнениями.

3. Трансапикальный доступ позволяет «легко» развернуть клапан с более высоким риском кровотечения из доступа.

4. В течение первых 3 месяцев следует рекомендовать лечение антикоагулянтами, чтобы избежать возможных осложнений, таких как тромбоз клапана; тем не менее, риск кровотечения следует оценивать для каждого пациента.

5. Обструкцией ВТЛЖ после имплантации клапана является ахиллесова пята, и были описаны новые методы преодоления этого грозного осложнения.

6. Аортальный THV для MViV, MViR и Vi-MAC возможен с обнадеживающими результатами при промежуточном наблюдении.

Рандомизированные испытания по сравнению TMVR с традиционной митральной хирургией продолжаются, и их первые результаты ожидаются в конце 2021 года.

Авторские взносы

Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее к публикации.

Конфликт интересов

MS — консультант Abbott Vascular.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Сораджа П., Моат Н., Бадхвар В., Уолтерс Д., Паоне Г., Бетеа Б. и др. Первичное технико-экономическое обоснование нового транскатетерного митрального протеза: первые 100 пациентов. J Am Coll Cardiol. (2019) 73: 1250–60. DOI: 10.1016 / j.jacc.2018.12.066

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Taramasso M. Cardiovalve: атрибуты устройства, процедура имплантации и первые результаты. В: Статья представлена ​​по адресу: Transcatheter Valve Therapy , Chicago (2019).

3. Rodés-Cabau J. FORTIS: основные моменты дизайна и клинические обновления. В: Статья представлена ​​по адресу: Transcather Valve Therapy (TVT) , Chicago (2016).

4. Piazza N.Программа HIGHLIFE: программа HIGHLIFE: основные моменты дизайна и клинические данные. В: Статья представлена ​​по адресу: Transcather Valve Therapy (TVT) , Chicago (2016).

5. Кодали С.К., Велагапуди П., Хан Р.Т., Эбботт Д., Леон МБ. Пороки сердца у пациентов старше 80 лет. J Am Coll Cardiol. (2018) 71: 2058–72. DOI: 10.1016 / j.jacc.2018.03.459

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Укита Й., Юда С., Сугио Х., Йонезава А., Такаянаги Й., Масуда-Ямамото Х. и др.Распространенность и клинические характеристики дегенеративного митрального стеноза. J Cardiol. (2016) 68: 248–52. DOI: 10.1016 / j.jjcc.2015.09.021

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Дэвид Т.Е., Дэвид С.М., Цанг В., Лафренье-Рула М., Манлиот С. Долгосрочные результаты восстановления митрального клапана при регургитации из-за пролапса створки. J Am Coll Cardiol. (2019) 74: 1044–53. DOI: 10.1016 / j.jacc.2019.06.052

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Regueiro A, Granada JF, Dagenais F, Rodés-Cabau J. Транскатетерная замена митрального клапана: выводы из раннего клинического опыта и будущих проблем. J Am Coll Cardiol. (2017) 69: 2175–92. DOI: 10.1016 / j.jacc.2017.02.045

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Ю В.Л., Омид-Фард Н., Арепалли К., Шао М., Харт С.Л., Вейр МакКолл Дж. И др. Роль компьютерной томографии в преоперационном планировании транскатетерной замены митрального клапана. Struct Heart. (2018) 2: 23–9. DOI: 10.1080 / 24748706.2017.1407503

CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Сораджа П., Бапат В. Ранний опыт использования системы Intrepid для транскатетерной замены митрального клапана. Летопись кардиоторакальной хирургии. (2018) 7: 792–8. DOI: 10.21037 / ACS.2018.10.03

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Фаггиони Л., Габеллони М., Аккогли С., Анжелиллис М., Коста Дж., Спонтони П. и др. Предпроцедурное планирование транскатетерных вмешательств на митральном клапане с помощью мультидетекторной компьютерной томографии: что необходимо знать радиологу. Eur J Radiol Open. (2018) 5: 131–40. DOI: 10.1016 / j.ejro.2018.08.005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Сораджа П., Гессл М., Бабальярос В., Ризик Д., Конради Л., Бэ Р. и др. Новый транскатетерный протез митрального клапана для пациентов с тяжелой кальцификацией митрального кольца. J Am Coll Cardiol. (2019) 74: 1431–40. DOI: 10.1016 / j.jacc.2019.07.069

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Muller DWM, Farivar RS, Jansz P, Bae R, Walters D, Clarke A, et al.Транскатетерная замена митрального клапана у пациентов с симптоматической митральной регургитацией: глобальное технико-экономическое исследование. J Am Coll Cardiol. (2017) 69: 381–91. DOI: 10.1016 / j.jacc.2016.10.068

CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Фукуи М., Сораджа П., Гессл М., Бэ Р., Лессер Дж. Р., Сан Б. и др. Ремоделирование левого желудочка после транскатетерной замены митрального клапана тендином. Компьютерная томография New Insights. (2020) 13: 2038–48. DOI: 10.1016 / j.jcin.2020.06.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Обадиа Дж. Ф., Мессика-Зейтун Д., Леурент Дж., Юнг Б., Боннет Дж., Пириу Н. и др. Чрескожное восстановление или медикаментозное лечение вторичной митральной регургитации. New Engl J Med. (2018) 379: 2297–306. DOI: 10.1056 / NEJMoa1805374

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Бапат В., Раджагопал В., Медури С., Фаривар Р.С., Уолтон А., Даффи С.Дж. и др. Ранний опыт применения новой транскатетерной замены митрального клапана. J Am Coll Cardiol. (2018) 71: 12–21. DOI: 10.1016 / j.jacc.2017.10.061

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Конради Л. Инновационный дизайн транскатетерного трансапикального митрального клапана. Обновление клинических данных TIARA-I и TIARA-II. В: Представлено: Euro PCR, 21–24 мая . (2019) Париж.

24. Сёндергаард Л., Бакер О. Д., Франзен О. В., Холм С. Дж., Ихлеманн Н., Вейлструп Н. Г. и др. Первый случай имплантации трансфеморального митрального клапана cardiAQ на людях. Сердечно-сосудистые вмешательства. (2015) 8: e002135. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.115.002135

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Вал Д. Д., Феррейра-Нето А. Н., Винцер-Вехекинд Дж., Дагенаис Ф., Паради Дж. М., Бернье М. и др. Ранний опыт транскатетерной замены митрального клапана: систематический обзор. J Am Heart Assoc. (2019) 8: e013332. DOI: 10.1161 / JAHA.119.013332

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Уэбб Дж. Г., Мердок Д. Д., Бун Р. Х., Мосс Р., Аттингер-Толлер А., Бланке П. и др. Чрескожная транскатетерная замена митрального клапана: первый человеческий опыт использования новой транссептальной системы. J Am Coll Cardiol. (2019) 73: 1239–46. DOI: 10.1016 / j.jacc.2018.12.065

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Testa L, Rubbio AP, Casenghi M, Pero G, Latib A, Bedogni F. Транскатетерная замена митрального клапана в эпоху транскатетерной замены аортального клапана. J Am Heart Assoc. (2019) 8: e013352. DOI: 10.1161 / JAHA.119.013352

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Рюдигер Л., Николо П. Система транскатетерной имплантации митрального клапана highLife. EuroIntervention. (2015) 11: W82–3. DOI: 10.4244 / EIJV11SWA25

CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Barbanti M, Piazza N, Mangiafico S, Buithieu J, Bleiziffer S, Ronsivalle G, et al. Транскатетерная имплантация митрального клапана с использованием системы highlife. JACC Сердечно-сосудистые вмешательства. (2017) 10: 1662–70. DOI: 10.1016 / j.jcin.2017.06.046

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Винаяк Н.Б., Лутц Б., Марк Д.П., Джейн Э. Х., Дэвид Р., Кристофер Б. Б. и др. Транскатетерная имплантация митрального клапана (TMVI) с помощью устройства Edwards FORTIS. EuroIntervention. (2014) 10: U120–8. DOI: 10.4244 / EIJV10SUA18

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32.Майзано Ф. Кардиовальве: характеристики устройства, процедура имплантации и первые результаты. Транскатетерная сердечно-сосудистая терапия. Сан-Диего (2018).

33. Уэбб Дж., Хенсей М., Фам Н., Родес-Кабау Дж., Дэниэлс Д., Смит Р. и др. Транскатетерная замена митрального клапана с помощью транссептальной системы evoque. JACC Сердечно-сосудистые вмешательства. (2020) n 2020: 5204. DOI: 10.1016 / j.jcin.2020.06.040

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Хосе Л.Н., Кристиан Б., Габриэль М., Самир Р.К., Хайтам Е., Ежи С. и др.Транскатетерная замена митрального клапана стентом NaviGate в доклинической модели. EuroIntervention. (2017) 13: e1401–9. DOI: 10.4244 / EIJ-D-17-00210

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Нуньес Феррейра-Нето А., Дагене Ф., Бернье М., Дюмон Е., Фрейтас-Ферраз А.Б., Родес-Кабау Дж. Транскатетерная замена митрального клапана новым надканулярным клапаном. First Hum Exp AltaValve Syst. (2019) 12: 208–9. DOI: 10.1016 / j.jcin.2018.10,056

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Навиа Дж. Л., Кападиа С., Эльгхабли Х., Харб С. К., Кришнасвами А., Унаи С. и др. Впервые у человека имплантация навигационного биопротеза в сильно расширенное трикуспидальное кольцо и в неудавшееся кольцо после трехстворчатой ​​аннулопластики. Сердечно-сосудистые вмешательства. (2017) 10: e005840. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.117.005840

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37.Герреро М., Урена М., Химберт Д., Ван Д.Д., Элейд М., Кодали С. и др. Годовые результаты транскатетерной замены митрального клапана у пациентов с тяжелой кальцификацией митрального кольца. J Am Coll Cardiol. (2018) 71: 1841–53. DOI: 10.1016 / j.jacc.2018.02.054

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Меллерт Ф., Синнинг Дж. М., Вернер Н., Велц А., Грубе Е., Никениг Г. и др. Впервые проведена трансапикальная замена митрального клапана с использованием протеза аортального клапана Direct Flow Medical ® . Eur Heart J. (2015) 36: 2119. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehv167

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Лим З.Й., Бойкс Р., Прендергаст Б., Раджани Р., Редвуд С., Хэнкок Дж. И др. Первый зарегистрированный случай транскатетерной имплантации митрального клапана при кальцификации митрального кольца с полностью репозиционируемым и саморасширяющимся клапаном. Сердечно-сосудистые вмешательства. (2015) 8: e003031. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.115.003031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40.Рассел Х.М., Герреро М.Э., Сэлинджер М.Х., Манзук М.А., Пурснани А.К., Ван Д. и др. Открытое транскатетерное протезирование митрального клапана предсердия у пациентов с кальцификацией митрального кольца. J Am Coll Cardiol. (2018) 72: 1437–48. DOI: 10.1016 / j.jacc.2018.07.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Булети С., Фасса А.А., Химберт Д., Броше Э., Дюкрок Г., Неджари М. и др. Трансфеморальная имплантация транскатетерных клапанов сердца после порчи митрального биопротеза или предыдущей кольцевой аннулопластики. JACC. (2015) 8: 83–91. DOI: 10.1016 / j.jcin.2014.07.026

CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Азим Л., Нил Р., Клаудия Б., Федерико Де М., Фернандо Г., Лоренц Х. и др. Впервые проведена чрескатетерная имплантация митрального клапана в кольце с репозиционируемым и извлекаемым протезом аортального клапана. EuroIntervention. (2016) 11: 1148–52. DOI: 10.4244 / EIJY15M11_02

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44.Guerrero M. MITRAL (Митральная имплантация TRAnscatheter vaLves) 30-дневные результаты транскатетерной замены MV у пациентов с тяжелым заболеванием митрального клапана, вторичным по отношению к кальцификации митрального кольца или неудачной аннулопластике колец. Транскатетерная сердечно-сосудистая терапия, Денвер (2017).

45. Юн С.Х., Висенант Б.К., Блейзиффер С., Дельгадо В., Шофер Н., Эшенбах Л. и др. Транскатетерная замена митрального клапана при дегенерированных биопротезных клапанах и неудачных аннулопластических кольцах. J Am Coll Cardiol. (2017) 70: 1121–31. DOI: 10.1016 / j.jacc.2017.07.714

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Ху Дж, Чен Й, Ченг С., Чжан С., Ву К., Ван В. и др. Транскатетерная имплантация митрального клапана для дегенеративных митральных биопротезов или неудачных хирургических колец для аннулопластики: систематический обзор и метаанализ. J Card Surg. (2018) 33: 508–19. DOI: 10.1111 / jocs.13767

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47.Bourguignon T, Bouquiaux-Stablo AL, Loardi C, Mirza A, Candolfi P, Marchand M и др. Очень поздние результаты замены митрального клапана перикардиальным биопротезом Карпентье-Эдвардса: 25-летнее наблюдение после 450 имплантаций. J Thoracic Cardiovasc Surg. (2014) 148: 2004–11.e2001. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2014.02.050

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Cheung A, Webb JG, Wong DR, Ye J, Masson JB, Carere RG, et al. Трансапикальная транскатетерная имплантация митрального клапана в клапане человеку. Анналы торакальной хирургии. (2009) 87: e18–20. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2008.10.016

CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Whisenant B, Kapadia SR, Eleid MF, Kodali SK, McCabe JM, Krishnaswamy A, et al. Годовые результаты митрального клапана в клапане с использованием транскатетерного сердечного клапана SAPIEN 3. JAMA Cardiol. (2020). DOI: 10.1001 / jamacardio.2020.2974. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50.Rosendal C, Hien MD, Bruckner T., Martin EO, Szabo G, Rauch H. Отток левого желудочка: интраоперационные измерения и изменения, вызванные операцией на митральном клапане. J Am Soc Echocardiography. (2012) 25: 166–72. DOI: 10.1016 / j.echo.2011.10.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Медури К.Ю., Рирдон М.Дж., Лим Д.С., Ховард Э., Даннингтон Дж., Ли Д.П. и др. Новая многофазная оценка для прогнозирования обструкции выходного тракта левого желудочка перед транскатетерной заменой митрального клапана. JACC. (2019) 12: 2402–12. DOI: 10.1016 / j.jcin.2019.06.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Юн С.Х., Висенант Б.К., Блейзиффер С., Дельгадо В., Дхобл А., Шофер Н. и др. Результаты транскатетерной замены митрального клапана по поводу дегенерированных биопротезов, неудачной аннулопластики колец и кальцификации митрального кольца. Eur Heart J. (2018) 40: 441–51. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehy590

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53.Огюстен С., Франсуа П., Дидье Т., Марджори Р., Бенджамин Л., Оливье В. и др. Транскатетерная замена митрального клапана: факторы, связанные с успехом и неудачей скрининга. EuroIntervention. (2019) 15: e983–9. DOI: 10.4244 / EIJ-D-19-00444

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Юн С.Х., Блейзиффер С., Латиб А., Эшенбах Л., Анкона М., Винсент Ф. и др. Предикторы обструкции выводного тракта левого желудочка после транскатетерной замены митрального клапана. JACC Сердечно-сосудистые вмешательства. (2019) 12: 182–93. DOI: 10.1016 / j.jcin.2018.12.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Лиско Дж., Камиока Н., Эль Чами М., Ллойд М., Лангберг Дж., Майдман С. и др. Коррекция перегородки TCT-452 для предотвращения ятрогенной обструкции выходного тракта левого желудочка (SCORPION) перед транскатетерной заменой митрального клапана. J Am Coll Cardiol. (2019) 74 (13 приложение): B447. DOI: 10.1016 / j.jacc.2019.08.541

CrossRef Полный текст | Google Scholar

56.Хан Дж. М., Роджерс Т., Шенке У.Х., Мазал Дж. Р., Фаранеш А.З., Гринбаум А.Б. и др. Преднамеренный разрыв передней створки митрального клапана для предотвращения обструкции выходного тракта левого желудочка во время транскатетерной замены митрального клапана: доклинические данные. JACC Сердечно-сосудистые вмешательства. (2016) 9: 1835–43. DOI: 10.1016 / j.jcin.2016.06.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Хан Дж. М., Бабалиарос В. К., Гринбаум А. Б., Фоерст Дж. Р., Яздани С., МакКейб Дж. М. и др.Разрыв передней створки для предотвращения обструкции выводящего тракта желудочка во время транскатетерной замены митрального клапана. J Am Coll Cardiol. (2019) 73: 2521–34. DOI: 10.1016 / j.jacc.2019.02.076

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Хелми Т., Хуэй Д.С., Смарт С., Лим М.Дж., Ли Р. Баллон ассистировал транслокации передней створки митрального клапана для предотвращения обструкции оттока левого желудочка (BATMAN): новый метод для пациентов, перенесших транскатетерную замену митрального клапана. Катетер Cardiovasc Interv. (2020) 95: 840–8. DOI: 10.1002 / ccd.28496

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Лиско Дж., Гринбаум А., Хан Дж., Гайтон Р., Глисон П., Мейдман С. и др. TCT-90 Электрохирургическая лацерация и стабилизация MitraClip (ELASTA-Clip). J Am Coll Cardiol. (2019) 74 (13 приложение): B90. DOI: 10.1016 / j.jacc.2019.08.132

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60.Баумгартнер Х., Фальк В., Бакс Дж. Дж., Де Бонис М., Хэмм С., Холм П. Дж. И др. Рекомендации ESC / EACTS по ведению пороков сердца, 2017 г. Eur Heart J. (2017) 38: 2739–91. DOI: 10.5603 / KP.2018.0013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Нисимура Р.А., Отто С.М., Боноу Р.О., Карабелло Б.А., Эрвин Дж. П., Флейшер Л.А. и др. Обновление рекомендаций AHA / ACC от 2014 года по ведению пациентов с пороками клапанов сердца, сфокусированное на 2017 г. Тираж. (2017) 135: e1159–95. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000503

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Пагнези М., Морони Ф., Бенедуче А., Джаннини Ф., Коломбо А., Вайс Дж. И др. Тромботический риск и антитромботические стратегии после транскатетерной замены митрального клапана. JACC Сердечно-сосудистые вмешательства. (2019) 12: 2388–401. DOI: 10.1016 / j.jcin.2019.07.055

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Demco 5736 — Сменное левое крыло Demco KarKaddy

Demco 5736 — Сменное левое крыло Demco KarKaddy

Магазин не будет работать корректно, если куки отключены.

Похоже, в вашем браузере отключен JavaScript. Для наилучшего взаимодействия с нашим сайтом обязательно включите Javascript в своем браузере.

Доставка по фиксированной ставке

$ 9.98 наземная доставка

Телефон службы поддержки

Быстрое и профессиональное обслуживание клиентов

Увеличенный период возврата

Политика возврата в течение 30 дней

Быстрая доставка

Большинство заказов на складе поступает в течение 2-5 рабочих дней!

Запасной блок левого крыла прицепа для Demco KarKaddy.

Дополнительная информация
Арт. № 91413
Марка Demco
Модель 5736
Подходит для Demco Kar Kaddy
Цвет Серый
Характеристики Тип: левое крыло
Размер колеса (IN): OEM
Длина (В): OEM
Ширина (В): OEM
Высота (дюйм): OEM
Дизайн губ: OEM
Материал: полиэтилен
Включено (1) Левое крыло в сборе с защищенным светом и брызговиком.
(1) Инструкция по сборке крыла Demco
Размеры В целом: 29 дюймов x 12-1 / 2 дюйма x 8-5 / 8 дюймов
Гарантия 1
Масса нетто 14,10
Позиция специального заказа
UPC 772651837297
LTL фрахт
ВНИМАНИЕ! Этот продукт может подвергнуть вас воздействию химикатов, которые, как известно в штате Калифорния, вызывают рак и наносят вред репродуктивной системе.Для получения дополнительной информации посетите сайт www.P65Warnings.ca.gov.

Часто покупаемые вместе

Demco Kar Kaddy — это имя, которое уважают в индустрии автофургонов, и представляет собой качественный продукт, который при правильном использовании обеспечивает прочное, безопасное и эффективное средство транспортировки вашего автомобиля за домом на колесах.

Все .
Замена

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *