Глобальные цепочки стоимости обходят Россию стороной / Экономика / Независимая газета

Тэги: экономика, интеграция, гцс, глобальные цепочки, добавленная стоимость, российский экспорт

Фото Reuters

Если Россия встроится в глобальные цепочки создания добавленной стоимости (ГЦС), то это может стать локомотивом будущего экономического роста. Такое условие развития РФ обосновано в новом отчете Всемирного банка (ВБ). Пока Россия избегает включения в производственные цепочки, замедляется не только реальный рост экономики, но и потенциально возможный. Удивительно, но стране, обложенной американскими санкциями, эксперты ВБ советуют больше торговать с США и уходить от сырьевого экспорта.

«Существуют возможности для ускорения долгосрочного экономического роста России за счет углубления и расширения ее участия в глобальных цепочках создания добавленной стоимости в обрабатывающих отраслях и секторе услуг», – уверен директор представительства ВБ в России Рено Селигманн.

Участие в мировом разделении труда будет способствовать достижению национальных целей России, которые предусматривают развитие экспорта высокотехнологичной продукции обрабатывающей промышленности, ускорение технологического развития и создание новых рабочих мест в технологических секторах.

Экономисты ВБ подтверждают, что максимально теоретически возможные темпы роста экономики РФ продолжают снижаться. «Скорость, с которой экономика может расти при условии полного использования трудовых ресурсов и капитала, составляла 3,8% в 2000–2009 годах и 1,7% в 2010–2017 годах», – утверждают во Всемирном банке. Эту потерю возможностей для роста аналитики связывают со снижением прироста производительности, с сокращением численности рабочей силы и снижением накопления капитала.

В период с 2000 по 2012 год среднегодовые темпы роста ВВП России составляли 5,2%, что было выше среднемировых темпов роста (2,9%). Однако в 2014 году российская экономика пострадала от шока, вызванного падением цен на нефть, и введения экономических санкций.

Россия стала более изолированной и в меньшей степени интегрированной в мировую экономику. Одним из проявлений этого стало сокращение прямых иностранных инвестиций (ПИИ) с 2014 года. «И хотя экономическая активность в России продолжала восстанавливаться после рецессии 2015–2016 годов, темп потенциального роста продолжал снижаться», – утверждают в ВБ. При этом скорость замедления темпов потенциального роста в РФ значительно превышает средний показатель по миру. «Это вызывает беспокойство относительно среднесрочных перспектив страны и рисков замедления сближения с передовыми экономиками по уровню ВВП на душу населения», – говорят аналитики ВБ.

Выход из долгосрочной стагнации может быть найден на пути интеграции РФ в глобальные производственные цепочки. «Расширение участия в ГЦС способствует диверсификации и экономическому росту, а также приумножает выгоды от традиционной торговли», – уверены в ВБ. Чтобы интеграция стала локомотивом экономического роста в России, необходимо «расширять участие страны ГЦС в обрабатывающих отраслях и секторе услуг».

Такое включение в глобальные цепочки в перспективе будет способствовать росту производительности труда, повышению качества рабочих мест и снижению уровня бедности, полагают в банке.

Но в текущей структуре экспорта РФ по-прежнему доминирует сырье. Наша страна занимает 12-е место в мире по объему экспорта, и на ее долю приходилось 2,3% мирового экспорта. Россия специализируется на экспорте полезных ископаемых и ресурсоемкой продукции обрабатывающего сектора, в частности металлов и химической продукции. Торговые потоки из РФ сконцентрированы на продукции нефтегазовой отрасли, сельского хозяйства, лесной промышленности и металлургии. В результате доля продукции обрабатывающей промышленности в российском экспорте примерно в три раза меньше среднемирового показателя, отмечается в отчете ВБ.

Доля продукции обрабатывающей промышленности в российском экспорте примерно в три раза меньше среднемирового показателя. Источник Всемирный банк

  По итогам 10 месяцев этого года удельный вес энергетических товаров в структуре российского экспорта составил 51%. Для сравнения: годом ранее удельный вес энерготоваров составлял 63%. Несмотря на высокую долю сырья, российский экспорт товаров в последние годы демонстрирует переориентацию с сырьевых товаров на экспорт промежуточных и даже конечных товаров, утверждают аналитики ВБ. Однако, несмотря на признаки ориентации на экспорт несырьевых товаров, за последние 10–15 лет России так и не удалось повысить качество своей экспортной корзины.

Сырьевой характер российской экономики подтверждается не только товарными потоками, но и притоком прямых иностранных инвестиций (ПИИ). Основной движущей силой притокам ПИИ в Россию остаются природные ресурсы. «Пятая часть накопленных ПИИ в российскую экономику приходится на отрасли добывающей промышленности», – говорят эксперты.

Экономисты ВБ советуют стимулировать переориентацию с вывоза сырья на экспорт продукции обрабатывающей промышленности и сферы услуг. «Диверсификация в сторону ресурсоемких экспортных отраслей обрабатывающей промышленности может способствовать усилению связей между участниками ГЦС и местными поставщиками, охвату большего объема внутренней добавленной стоимости, а также созданию выгод для более значительной части экономики», – утверждают аналитики.

Сектор услуг также представляется перспективным направлением развития. «В 2017 году на фоне снижения относительного вклада обрабатывающей промышленности и сельского хозяйства вклад сектора услуг в ВВП России составил 62% при расчете по созданной добавленной стоимости, увеличившись с 56% в 2000 году», – следует из доклада ВБ. Впрочем, вклад сектора услуг в общую добавленную стоимость РФ по-прежнему низок по сравнению с большинством сопоставимых стран. Для сравнения: в США доля услуг в ВВП находится на уровне 80%, в ЕС – 72%.

Иностранные экономисты также отмечают, что Россия недостаточно торгует с такими крупными экономиками, как США и Китай.

«Разрыв между фактическими и прогнозируемыми торговыми потоками эквивалентен примерно 35% текущего объема торговли России с Китаем», – говорится в отчете ВБ. В то же время РФ «слишком много» торгует со странами СНГ. «Текущий уровень российского экспорта в страны СНГ превышает прогнозируемые уровни более чем вдвое», –считают в ВБ.

Несмотря на падение нефтяных цен, доля Китая во внешнеторговом обороте России достигла исторического максимума и составила 18,4% в январе–сентябре 2020 года по сравнению с 16,4% за тот же период прошлого года. По итогам 10 месяцев этого года КНР остается крупнейшим торговым партнером РФ. Товарооборот двух стран составил около 84 млрд долл.

Во Всемирном банке полагают, что для углубления интеграции в ГЦС России необходимо провести реформы в торговой политике, сфере услуг, а также в сегменте ПИИ. «Либерализация торговли, включая снижение нетарифных барьеров, будет способствовать улучшению доступа к высококачественным исходным ресурсам, а также стимулировать участие и модернизацию в рамках ГЦС», – уверены в банке.

России также необходимо с осторожностью подходить к политике, дискриминирующей импорт иностранных товаров, то есть политике импортозамещения. Ее результаты во Всемирном банке считают неоднозначными. «Там, где цели были достигнуты, – особенно в сельском хозяйстве – фактически произошел сдвиг в сторону экспортной деятельности. Тем не менее внутренние розничные цены на продукты питания выросли, а физический объем производства увеличился лишь незначительно, что указывает на то, что в этом секторе издержки проведения политики импортозамещения преимущественно были перенесены на российских граждан», – говорится в отчете ВБ.

Среди других предложений ВБ: снижение барьеров для торговли услугами и дальнейшее развитие цифровизации. «Сводный закон об осуществлении инвестиций, разъясняющий институциональную базу, порядок вхождения инвесторов и защиты их прав, был бы проще и понятнее для инвесторов», – утверждается в отчете ВБ.

По мнению экспертов «НГ», рекомендации ВБ по большей мере носят слишком общий характер. «По сути, это прописные истины, с которыми и не согласиться нельзя в силу очевидности, а реализовать вряд ли возможно», – говорит главный аналитик «Алор Брокер» Алексей Антонов. По его словам, реализация даже малой доли рекомендаций в текущих условиях невозможна. «В течение последних 10 лет наша страна движется не по пути интеграции, а по пути самоизоляции. Импортозамещение, эмбарго, заградительные таможенные пошлины, денонсация налоговых соглашений, создание собственных офшоров», – перечисляет он.

«Когда словосочетание «западные партнеры» приобретает ярко негативный смысл, о каком включении в мировые цепочки производства товаров с высокой добавленной стоимостью вообще может идти речь в принципе?» – спрашивает аналитик. Поссорившись почти со всем миром, очень сложно рассчитывать на потоки зарубежных инвестиций в страну, считает Антонов. Сырьевая специализация России последних десятилетий крайне ограничивает возможности нашей страны в эффективном участии в глобальном разделении труда, говорит главный аналитик ТелеТрейд Марк Гойхман. «Что может гипотетически предложить наша страна в данной сфере? Например, более глубокую переработку сырья, имея серьезную минеральную базу. Продавать в большей степени не сырую нефть и природный газ, а товары высокого передела из данного сырья – материалы и изделия из пластика, продукцию химической промышленности и пр. Не просто цветные металлы, а полуфабрикаты и товары из них для электроники, машиностроения и пр. Не лес-кругляк, а мебель, изделия из древесины и пр. Не зерно, а продукты его более глубокой переработки – корма, мукомольные товары», – перечисляет эксперт, полагая, что добиться этого будет сложно. «На указанных рынках остра конкуренция, и для ее преодоления необходимо высокое качество и востребованная цена. Для этого необходимы принципиально иные современные технологии и оборудование, цифровизация, благоприятный инвестиционный климат, преодоление монополизма, государственного доминирования. И много другое», – говорит экономист.

Главный и рабочий цилиндры сцепления: устройство, неисправности и ремонт

На некоторых машинах ещё остался механический привод сцепления. Обычно это тросик в гибкой для прокладки по месту, но жёсткой в продольном направлении оболочке. Конструкция простая, но не отличающаяся плавностью работы и надёжностью. Гораздо лучше служит гидравлический привод, когда усилие передаётся через несжимаемую жидкость, ту же самую, что массово используется в тормозных системах.

Содержание статьи:

• 1 Устройство гидравлического привода сцепления
• 2 Как понять какой из цилиндров сцепления не работает
  • 2.1 Характерные неисправности ГЦС (главного цилиндра сцепления)
  • 2.2 Причины неисправности рабочего цилиндра сцепления
• 3 Ремонт главного цилиндра сцепления
• 4 Ремонт РЦС

Устройство гидравлического привода сцепления

Для проведения качественной диагностики отказавшего привода выключения сцепления лучшим вариантом будет не коллекционирование и сведение в таблицы признаков неисправности того или иного узла, как это делается в массовой литературе для начинающих, а понимание принципа работы системы в целом и устройства двух её главных составляющих – главного и рабочего цилиндров (ГЦС и РЦС).

Это надо знать: Нужно ли выжимать сцепление когда заводишь машину

Тогда все признаки будут автоматически указывать на источник проблемы и однозначно выводить к дальнейшим действиям по устранению.

В состав привода входят:

• ГЦС и РЦС;
• накопительный бачок с жидкостью;
• соединительный трубопровод с жёсткими трубками и гибким армированным шлангом;
• штоки педали и вилки выключения по разным концам привода.

Устройство цилиндров примерно похоже, разница принципиально зеркальная, в одном случае поршень давит на жидкость, в другом сам испытывает давление, передавая его на исполнительный шток.

В остальном состав аналогичен:

• корпус с зеркалом цилиндра;
• поршень;
• уплотняющие самоподжимающиеся кольцевые манжеты;
• возвратные пружины поршней;
• штуцеры подвода и отвода жидкости;
• перепускные и прокачивающие отверстия;
• наружные пыльники и дополнительные уплотнения.

При нажатии на педаль соединённый с ней шток давит на поршень главного цилиндра. Пространство за поршнем заполнено гидравлическим агентом, обладающим свойством несжимаемости, это специальная жидкость со смазывающими способностями, имеющая определённую стабильную в диапазоне температур вязкость.

В самом начале передвижения поршня его кромка, уплотнённая манжетой, перекрывает перепускное отверстие в стенке цилиндра, производится разобщение полости за поршнем и пространства накопительного бачка.

Растёт давление в магистрали, что вызывает перемещение поршня РЦС, сжимающего мощную пружину нажимного диска узла сцепления. Ведомый диск приобретает свободу, передача крутящего момента от маховика двигателя к первичному валу коробки передач прекращается.

При отпускании педали под действием пружин нажимного диска и возвратной в главном цилиндре поршни РЦС и ГЦС возвращаются в исходное положение. Полости магистрали и бачка снова сообщаются через открывшееся перепускное отверстие.

Как понять какой из цилиндров сцепления не работает

При отказе или неполадках в приводе выключения важно выяснить, где произошёл отказ. Если речь идёт о гидравлике, то причиной могут быть ГЦС и РЦС.

Характерные неисправности ГЦС (главного цилиндра сцепления)

Практически всегда проблема возникает из-за нарушения герметичности уплотнения поршня. Этот узел испытывает трение в среде тормозной жидкости (ТЖ).

Имеется смазка и определённая защита от коррозии. Но возможности ограничены, особенно по мере старения материалов и деградации ТЖ. Товарные продукты в разной степени подвержены основной проблеме – накоплению влаги из воздуха за счёт гигроскопичности.

Наступают граничные условия по механическому износу и коррозии металлических деталей. Кроме того, в некоторых образцах металлы страдают от электрохимических процессов. Например, сочетание чугунного корпуса и алюминиевого поршня создаёт гальваническую пару, где электролитом служит постаревшая ТЖ. Идёт дополнительная эрозия металлов и загрязнение жидкой среды.

Практически это проявляется в виде двух признаков – периодических или постоянных провалов педали, иногда без возвращения в верхнее положение, а также утечек. Причём утечка обычно идёт по штоку и его уплотнению в перегородке моторного щита прямо в салон.

Прочитай: Как понять в каком состоянии сцепление на механике

Протекания может и не быть, поскольку шток часто неплохо уплотняется конструктивно, на ослабление манжеты из-за износа или коррозия пары поршень-цилиндр приводят к перепусканию жидкости вдоль зазора.

В итоге давление не создаётся, мощная пружина сцепления не работает, а усилия возвратной в ГЦС не хватает для обратного перемещения поршня. Но даже если он отходит, а педаль поднимается под действием собственной пружины, повторное нажатие происходит без привычного усилия, а сцепление не выключается.

Причины неисправности рабочего цилиндра сцепления

С рабочим цилиндром ситуация простая и однозначная, если он перепускает по уплотнению поршня, то жидкость вытекает наружу.

Это хорошо заметно сверху по исчезновению уровня в бачке и луже или обильному замасливанию снизу на картере сцепления. Проблем с диагностикой не возникает.

Иногда жидкость не уходит, но по манжете в цилиндр попадает воздух. Прокачка помогает лишь на время. Долго такое не продолжается, появляется течь.

Ремонт главного цилиндра сцепления

Когда-то давно, при дефиците запчастей, было принято ремонтировать изношенные цилиндры. Выпускались ремкомплекты, где основой была манжета, иногда поршень и возвратная пружина, а также менее значимые детали.

Предполагалось, что умелец (вряд ли это получится заставить делать профессиональную СТО) снимет и разберёт ГЦС, заменит манжету, очистит от коррозии и отполирует зеркало цилиндра. Надеясь при этом, что в ремкомплекте все детали сделаны качественно и прослужат дольше пары недель.

Несмотря на наличие подобного и сейчас, смысла ремонтировать ГЦС нет. На рынке в изобилии присутствуют изделия в сборе от многочисленных фирм, иногда с качеством, превышающим оригинал.

Цены вполне приемлемые и в широком диапазоне, от «на продажу» до «вечных». По практике можно сказать, что деталь от известного производителя действительно очень долговечна, но при одном условии – жидкость надо полностью менять с промывкой не реже, чем раз в два года.

Ремонт РЦС

Всё вышесказанной можно отнести и к рабочему цилиндру. Доступ к нему несложный, стоит он ещё дешевле ГЦС, выбор огромен. Хотя теоретически можно и отремонтировать, если получится отыскать ремкомплект с приемлемым качеством.

И учесть при этом, что уже изношены шток, вилка сцепления, основательно прикипели все резьбы, а удалить глубокую коррозию не получится, для этого пришлось бы растачивать цилиндр и устанавливать детали ремонтных размеров, которые не производятся. Всё это никак не может стоит дешевле, чем простая замена в сборе.

Технологии и глобальные производственные цепочки. Как меняется мировая торговля?

Второй отчет, выпущенный под эгидой ВТО о таком явлении, как глобальные производственно-сбытовые цепочки, посвящен технологическим инновациям, логистике и снабжении торговли, рабочей силе в условиях глобализации.

Глобальные производственно-сбытовые цепочки или глобальные цепочки добавленной стоимости (ГЦС) – это сложная сетевая структура потоков товаров, услуг, капитала и технологий через национальные границы. Их развитие формирует мировую торговлю и мировую экономику, а также сегодняшнюю модель глобальной взаимосвязанности.

В отчете отмечается два мегатренда.

Первое – рост развивающихся стран, расширение их среднего класса и смещение доли мировой покупательной способности в сторону развивающихся стран. Региональная торговля растет, особенно в Азии. Теперь больше готовой продукции идет на быстро растущие внутренние рынки в развивающихся странах, а не экспортируется за пределы региона. Торговля переходит от примата сравнительных преимуществ, которые разделяют производственный процесс исходя из затрат на рабочую силу, к чему-то, что более близко напоминает внутриотраслевую (intra-industry) модель торговли между развитыми странами, где разделение идет между продукцией и технологиями. Конечно, этот процесс еще далек от завершения, многие развивающиеся страны с относительно низким уровнем дохода остаются на ранней стадии, где их развитие по-прежнему зависеть от доступа к глобальному спросу посредством трудоемкого, ориентированного на процесс производства.

Второй мегатренд – это диджитализация основ всей экономики и, как следствие, ГЦС и мировой экономики. Это процесс, который идет полным ходом и который намерен только развиваться. Поскольку экономики переходят к частичной цифровой основе, торговля, ГЦС и цифровые технологии нельзя отделять и рассматривать как независимые тенденции и факторы.

Для развивающихся стран на ранних этапах автоматизация в какой-то момент вытеснит трудоемкие технологии, которые лежали в основе ранних историй роста в Азии. Этот сдвиг будет происходить дифференцированно по секторам, при этом текстиль и, в более общем смысле, швейные отрасли наименее уязвимы в краткосрочной перспективе.

Идея двоякая: не отказывайтесь от традиционной модели роста, но быстро переходите к расширению возможностей интернета, а также развитию цифровой основы и инфраструктуры экономики.

Так называемая цифровая основа может обеспечить быстрый рост, но и принести разрушительные перемены. Отчет поддерживает выводы исследований, которые показывают, что сочетание торговли и различных аспектов цифровой трансформации способствовало поляризации рабочих мест и доходов, и что для восстановления большей инклюзивности необходима продуманная политика.

Например, необходимо поддерживать занятость и рабочие места для населения в переходный период, поскольку растущий диапазон задач будет все более автоматизирован. Тем не менее, в развивающихся странах, особенно в странах со средним уровнем дохода, где нагрузки на структуру рабочих мест и занятость аналогичны тем, которые существуют в развитых странах, чистое воздействие цифровых технологий, как представляется, оказывает положительное влияние на рост и занятость.

Вот некоторые выводы отчета:

• Сложные глобальные производственно-сбытовые цепочки (ГЦС) росли быстрее, чем ВВП в 2017 году.
• Учет ГЦС при изучении влияния торговли на рынки труда показывает, что торговля не внесла существенного вклада в сокращение рабочих мест в обрабатывающей промышленности в странах с развитой экономикой, и что увеличение рабочих мест в сфере услуг компенсировало потерю рабочих мест в производстве.
• Появление ГЦС предоставило развивающимся странам возможности для интеграции в мировую экономику, возможности создания рабочих мест и повышения доходов.
• Влияние технологических изменений и повышения производительности труда на занятость, связанную с ГЦС, было компенсировано растущим потребительским спросом, и в краткосрочной перспективе автоматизация не приведет к значительному снижению привлекательности рабочих мест более низкой квалификации или трудоемких задач, требующих ловкости человеческих рук.
• Влияние новых цифровых технологий на ГЦС является неопределенным: они могут сократить продолжительность цепочек поставок, возвращая промышленное производство домой, тем самым уменьшая возможности для развивающихся стран участвовать в ГЦС, или они могут укрепить ГЦС за счет сокращения усилий по координации и улучшения связи между покупателями и поставщиками.
• Несмотря на совокупные выгоды, которые они создают, торговля, автоматизация и цифровые технологии могут вызвать сбои и расширить существующее неравенство между регионами и отдельными лицами (компаниями).
• Хотя малые и средние предприятия (МСП) пока недостаточно представлены в ГЦС, цифровая экономика предоставляет МСП новые возможности играть более активную роль.
• Открытая и прозрачная политика, как правило, способствует росту ГЦС больше, чем политика сокращения импорта, направленная на увеличение доли добавленной стоимости в экспорте.
• Использование статистики торговли с добавленной стоимостью, а не валовой торговой статистики имеет решающее значение для понимания ГЦС и их влияния на рабочие места.

Ценность в экономике знаний все больше создается инновационными идеями и данными. Использование цифровых технологий полезно не только для экономики, но и для общества. Цифровые, основанные на знаниях ГЦС, которые появляются и, вероятно, будут доминировать в ближайшие годы, имеют большой потенциал для включения. Как отмечает лауреат Нобелевской премии Майк Спенс, у них низкие предельные издержки производства и они не создают конкуренцию. Более того, они могут расширить рынки для малого бизнеса за пределами традиционных географических регионов. Они также могут расширить финансовую инклюзивность, поскольку данные электронной коммерции могут использоваться в качестве залога, а смартфоны все больше дают эту возможность и бедным странам.

ГЦС и цифровые технологии

Отдельная глава отчета посвящена «Цепочкам поставок 4.0» (“Supply Chain 4.0”), где проектирование и планирование, производство, распределение, потребление и обратная логистика использует технологии, известные как «Индустрия 4.0».

Эти технологии появились в 21-м веке и в основном внедряются компаниями, находящимися на передовой управления цепочками поставок в странах с высоким уровнем дохода. Наиболее часто упоминаемыми методами управления поставками являются IoT (интернет вещей), анализ больших данных, 3D-печать, продвинутая (автономная) робототехника, интеллектуальные датчики, дополненная реальность, искусственный интеллект и облачные вычисления. Благодаря этим передовым технологиям непрерывный поток информации между розничным продавцом и поставщиком сохраняет запасы на полках, и в магазинах, где хранятся товарные запасы, больше нет проблемы складирования.

«Цепочка поставок 4.0» – это преобразование модели управления цепочкой поставок из линейной модели, в которой инструкции передаются от поставщика к производителю к дистрибьютору к потребителю и обратно, в более интегрированную модель, в которой информация передается в нескольких направлениях. В то время как ведущие фирмы все чаще анализируют эту информацию через «контрольные вышки цепочки поставок», конечный эффект этого развития делает экономику товаров более чувствительной к потребительскому спросу.

Согласно недавнему исследованию PwC о росте Индустрии 4.0, треть из более чем 2000 респондентов говорят, что их компании начали оцифровывать свои цепочки поставок, и 72% ожидают, что сделают это через пять лет. В «Цепочке поставок 4.0» интернет делает склад видимым для покупателя и внутри склада некоторые технологии, такие как автономная логистика и роботизированный транспорт, могут быть использованы для существенного улучшения производительности по сбору и упаковке. Новые технологии собирают огромные объемы данных. Аналитика больших данных – это использование данных для создания полезной бизнес-аналитики, отвечая на вопросы «Что только что произошло?», «Почему это произошло?» И «Что мы будем делать дальше?».

Современные технологии и человеческий труд, используемые в логистике, часто дополняют, а не заменяют друг друга, особенно в условиях, когда электронная коммерция существенно увеличивает спрос на определенные товары и услуги. Электронная коммерция – это механизм, где неоплаченное время, которое ранее потребитель тратил на покупки в оффлайне, теперь переводится в платное рыночное время. Теперь работники складов и грузовиков доставляют товары со складских полок прямо к входной двери потребителя. Большинство создаваемых рабочих мест связаны с перемещением товаров на складах или в транспортных средствах доставки и имеют многие характеристики заводских работ. Исследование, использующее данные США, собранные в Статистической службе занятости Бюро статистики труда, показывает, что занятость в наиболее динамичных частях цепочки поставок росла со скоростью, значительно превышающей таковую в общей экономике с 2011 года. Эти сектора включают складирование и хранение, курьерские службы и мессенджеры (т.е. экспресс-доставка), а также розничную электронную торговлю.

Как повысить добавленную стоимость в экспорте и стоит ли это делать?

Глобальные производственно-сбытовые цепочки помогают развивающимся странам уйти от зависимости от экспорта сырья и стать экспортерами товаров и услуг. До развития ГЦС страна должна была освоить производство целого продукта, чтобы экспортировать его. ГЦС позволяют странам специализироваться на конкретной деятельности (процессе) и присоединяться к глобальной производственной сети. По мере того, как развивающаяся страна переходит от экспорта основных продуктов к экспорту товаров и услуг через ГЦС, отношение внутренней добавленной стоимости к валовой стоимости экспорта имеет тенденцию к снижению. Развивающиеся страны часто начинают с конца цепочек создания стоимости, когда трудоемкая сборка деталей производится в других местах. Для некоторых отдельных продуктов отношение внутренней добавленной стоимости к валовой экспортной стоимости может быть очень небольшим, может быть, только несколько процентных пунктов. Валовой экспорт из страны может быть очень большим, но это является следствием положения в цепочке создания стоимости. Добавленная стоимость в экспорте страны намного меньше. Многие развивающиеся страны обеспокоены этим явлением и стремятся увеличить свой добавочный вклад в экспорт.

Есть ряд причин, почему к этой цели следует подходить осторожно. Может показаться простой математикой, что более высокая доля добавленной внутренней стоимости означает больше экспортируемой добавленной стоимости и, следовательно, больший ВВП. Но эта простая идея игнорирует реальность того, что импортируемые товары и услуги являются ключевой поддержкой конкурентоспособности страны. Если страна искусственно заменяет ключевые исходные данные худшими внутренними версиями, конечный результат, вероятно, будет меньше валового экспорта и меньше, а не больше, всего экспорта добавленной стоимости.

История дает ряд интересных уроков по этому вопросу.

Во-первых, почти во всех странах, как развитых, так и развивающихся, доля внутренней добавленной стоимости в экспорте с течением времени имеет тенденцию к снижению. Это отражает расширение глобальных цепочек создания стоимости. Даже страны, наиболее известные своими конечными продуктами в таких ключевых секторах, как автомобили, машины и электроника, в значительной степени зависят от импортных ресурсов, как производителей, так и услуг. Многие из знаковых продуктов в мире, такие как автомобили BMW и iPhone, имеют большое количество импортируемых материалов, которые идут на окончательную сборку. Развивающиеся страны усвоили часть этого урока и, как правило, открыты для импорта деталей и компонентов. Тем не менее, импортируемые услуги также являются ключевым вкладом в производство, и развивающиеся страны имеют тенденцию быть более протекционистскими по отношению к услугам. Как торговля услугами, так и инвестиции в услуги (часто необходимые для торговли услугами), как правило, более ограничены в развивающихся странах, чем политика в отношении производителей. Развивающиеся страны, которые имеют больше импортного контента услуг в своем экспорте, как правило, являются более настойчивыми и успешными экспортерами промышленных товаров.

Вторым моментом, касающимся соотношения внутреннего содержания и валовой стоимости экспорта, является то, что в ранней восточноазиатской индустриализации наблюдается очень нелинейная тенденция в этой переменной. В случае Японии это соотношение снизилось в начале послевоенного периода, когда страна открылась и начала использовать импортные ресурсы. Однако в 1980-х годах это соотношение увеличилось, поскольку Япония стала способным производителем широкого ассортимента промежуточных продуктов и деталей. С 1990 года снова наблюдается резкая тенденция к снижению внутреннего содержания, поскольку по всей Азии развивались сложные производственно-сбытовые цепочки. Япония является промышленным центром с большим количеством успешных брендов, и это показывает, что соотношение внутреннего содержания становится ниже. Быть промышленной державой не означает, что вся промышленная деятельность происходит в пределах границ страны. Японские фирмы используют импортные товары и услуги очень эффективно.

Опыт Республики Корея и Китая в Тайбэе очень похож на опыт Японии, но с временным лагом. Недавний опыт Китая является важным контрпримером. В начале экономической реформы произошло резкое падение коэффициента внутренней добавленной стоимости, поскольку страна перешла от экспорта основных продуктов к производству одежды и электроники с использованием деталей, произведенных в других странах. Однако за последнее десятилетие это соотношение росло, привлекая внимание других развивающихся стран. Исследования показывают, что эта тенденция в первую очередь является результатом технического прогресса в Китае, а не результатом ограничительной торговой политики.

То, что сейчас происходит с Китаем, аналогично тому, что произошло с Японией в 1980-х годах и Республикой Корея в 1990-х годах, когда их технологические возможности повысились. Если опыт Китая по-прежнему будет сходен с более ранними индустриализаторами, то можно ожидать, что это соотношение достигнет максимума, а затем уменьшится, поскольку трудоемкие виды деятельности уйдут на низкооплачиваемые позиции, а в производстве будет использоваться больше импортируемых компонентов и деталей для сохранения конкурентоспособности китайских фирм на международных рынках.

Развитие Китая, вероятно, будет зависеть от его промышленной политики «Сделано в Китае до 2025 года». Эта политика направлена на то, чтобы сделать Китай технологическим лидером в десяти передовых производственных секторах. Китай установил ориентировочные целевые показатели для добавленной стоимости в этих секторах. Например, в полупроводниках Китай в настоящее время импортирует 90% потребления, но планирует достичь 70% к 2025 году, что будет сильным изменением. Остается неясным, какие инструменты политики будет использовать Китай. Если он ограничит импорт или прямые инвестиции в эти сектора, он сделает свои фирмы менее конкурентоспособными, не говоря уже о усилении напряженности в мировой торговле.

Для стран Центральной Азии, находящихся на периферии мировой промышленной торговли, но в то же время граничащих с Китаем, важно знать об этих изменениях, чтобы вовремя и эффективно встроиться в ГЦС.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Facebook Notice for EU! You need to login to view and post FB Comments!

Total

1

Shares

Шкала комы Глазго — StatPearls

Непрерывное обучение

Шкала комы Глазго (ШКГ) используется для объективного описания степени нарушения сознания у всех типов острых состояний и травм. Шкала оценивает пациентов по трем аспектам реакции: открывание глаз, двигательная и вербальная реакции. Отчетность по каждому из них по отдельности дает четкую, коммуникабельную картину пациента. Результаты по каждому компоненту шкалы могут быть объединены в общую шкалу комы Глазго, которая дает менее подробное описание, но может предоставить полезную сводку общей тяжести. Шкала комы Глазго и ее общий балл с тех пор были включены в многочисленные клинические руководства и системы оценки для жертв травм или критических заболеваний. В этом упражнении описывается использование шкалы комы Глазго и рассматривается роль использования шкалы для межпрофессиональной команды, чтобы успешно сообщить о состоянии пациента.

Цели:

• Объясните значение шкалы комы Глазго для лечения пациентов.

• Опишите три области, которые оцениваются по шкале комы Глазко.

• Обобщите данные о тяжести для каждого диапазона шкалы комы Гласкоу.

• Ознакомьтесь с тем, как межпрофессиональная команда может использовать шкалу комы Глазго для информирования о состоянии пациента.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Шкала комы Глазго была впервые опубликована в 1974 году в Университете Глазго профессорами нейрохирургии Грэмом Тисдейлом и Брайаном Дженнеттом.[1] Шкала комы Глазго (ШКГ) используется для объективного описания степени нарушения сознания у всех типов острых состояний и травм. Шкала оценивает пациентов по трем аспектам реакции: открывание глаз, двигательная и вербальная реакции. Отчетность по каждому из них в отдельности дает четкую и понятную картину состояния пациента.

Данные по каждому компоненту шкалы могут быть объединены в общую шкалу комы Глазго, которая дает менее подробное описание, но может предоставить полезную «краткую» сводку общей тяжести.[2] Выражение оценки представляет собой сумму оценок, а также отдельных элементов. Например, оценка 10 может быть выражена как GCS10 = E3V4M3.

Использование Шкалы комы Глазго стало широко распространенным в 1980-х годах, когда первое издание Advanced Trauma and Life Support рекомендовало ее использование у всех пациентов с травмами. Кроме того, Всемирная федерация нейрохирургических обществ (WFNS) использовала ее в своей шкале для классификации пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием в 1988,[3] Шкала комы Глазго и ее общий балл с тех пор были включены в многочисленные клинические рекомендации и системы оценки для жертв травм или критических заболеваний.[4] Они охватывают пациентов всех возрастов, в том числе невербальных детей. Шкала комы Глазго является обязательным компонентом общих элементов данных NIH для исследований черепно-мозговых травм и пересмотра МКБ 11 и используется более чем в 75 странах. [5][4][6]

Функция

Оценка и параметры

Шкала комы Глазго делится на три параметра: наилучшая зрительная реакция (E), наилучшая вербальная реакция (V) и наилучшая двигательная реакция (M). Уровни реакции в компонентах Шкалы комы Глазго «оцениваются» от 1 (отсутствие реакции) до нормальных значений 4 (открывание глаз), 5 (вербальная реакция) и 6 (двигательная реакция)

Всего Таким образом, показатель комы имеет значения от трех до 15, где три — худшее, а 15 — самое высокое.

Оценка представляет собой сумму оценок, а также отдельных элементов. Например, оценка 10 может быть выражена как GCS10 = E3V4M3.

Наилучший отклик глаз (4)

1. Глаза не открываются

2. Глаза открываются на боль

3. Глаза открываются на звук

4. Глаза открываются спонтанно

   44

   Лучший словесный ответ (5)

   1. Нет словесного ответа

   2. Непонятные звуки

   3. Неприемлемые слова

   4. Смущенный

   5. Ориентированный

   Лучшая двигательная реакция (6)

   1. Нет двигательной реакции.

   2. Аномальное расширение на боль

   3. Аномальное сгибание к боли

   4. Снятие от боли

   5. Применение шкалы комы Глазго в педиатрии

      Шкала комы Глазго может использоваться у детей старше 5 лет без изменений. Дети младшего возраста и младенцы не могут давать необходимые вербальные ответы практикующему врачу, чтобы использовать шкалу для оценки их ориентации или подчиняться командам для оценки их двигательной реакции. Поскольку педиатрическая шкала комы Глазго была первоначально описана в Аделаиде, было сделано несколько модификаций, но ни одна из них не стала общепризнанной.[7] Приведенные ниже версии взяты из версий Джеймса и Сети прикладных исследований педиатрической неотложной помощи[8][6] 9.0005

      Дети младше 2 лет (до разговора) / Дети старше 2 лет (вербально)                                            

      Лучший отклик глаз

      1. Нет открытия глаз / 1 Нет глаз.

      2. ОТКРЫТИЕ ГЛАЗОВОЙ ОБЛАСТИ / 2 ГЛАЗ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ОБЛАСТИ

      3. ОТКЛЮЧЕНИЕ ГЛАЗА. открываться самопроизвольно

      Лучший устный ответ                                       

      1. Нет / 1 Нет

      2. Стоны в ответ на боль / 2 непостижимых звуков

      3. В ответ на боль / 3 непонятных слов

      4. Жируемые / кривые / 4 Confused

      5. / кривые / 4 Confused

      6. / CRIES / 4 CONSED

      7. 4

         / CRIES / 4 CONSED

      8. 4 COOS и CRIERE -CRIE / 4 CONSUSED

      4 COOS

      / CRIES / 4 CONSED

      9. 11114

      10. . лепет / 5 Ориентированная — подходит

      Лучшая двигательная реакция

      1. Нет двигательной реакции / 1 Нет двигательной реакции.

      2. Аномальное расширение на боль / 2 аномального разгибания на боль

      3. Аномальное сгибание к боли / 3 аномального сгибания к боли

      4. СДЕЛА к боли

      5. Двигается спонтанно и целенаправленно / 6 Выполняет команды

      Проблемы, вызывающие озабоченность

      Следующие факторы могут мешать оценке шкалы комы Глазго:

      1. Предсказательные факторы

      2. • Языковые барьеры

         • Интеллектуальный или неврологический дефицит

         • или неврологический дефицит

         • . Эффекты текущего лечения добавляется к их счету, чтобы указать на интубацию.

         • Фармакологические (например, седация) или паралич: Если возможно, клиницист должен получить оценку перед седацией пациента.

      3. Влияние других травм или поражений

      4. • Орбитальный/черепный перерыв

         • Повреждение спинного мозга

         • 40014

           Повреждение спинного мозга

         • 40014

           . случаи, когда шкала комы Глазго недоступна, несмотря на усилия по преодолению проблем, перечисленных выше. Важно, чтобы общий балл не сообщался без тестирования и включения всех компонентов, потому что балл будет низким и может вызвать путаницу.

           Клиническое значение

           Оценка реакции с помощью шкалы комы Глазго широко используется для определения раннего ведения пациентов с черепно-мозговой травмой или другим видом острого повреждения головного мозга. Решения в отношении пациентов с более тяжелыми нарушениями включают неотложную помощь, такую ​​как обеспечение проходимости дыхательных путей и сортировку для определения перевода пациента. Решения в отношении пациентов с менее серьезными нарушениями включают необходимость проведения нейровизуализации, госпитализации для наблюдения или выписки. Серийные оценки по шкале комы Глазго также имеют решающее значение для мониторинга клинического течения пациента и определения изменений в лечении.

           Информация, полученная по трем компонентам шкалы, варьируется в зависимости от спектра чувствительности [9]. (Рисунок 1) Изменения двигательной реакции являются преобладающим фактором у пациентов с более тяжелыми нарушениями, тогда как зрительная и вербальная функции более полезны в меньшей степени. Поэтому у отдельных пациентов клинические данные по трем компонентам следует сообщать отдельно. Общий балл представляет собой полезный итоговый общий индекс, но с некоторой потерей информации.

           Как для невербальных, так и для вербальных педиатрических пациентов Шкала комы Глазго является точным маркером клинически значимого черепно-мозгового повреждения (т. е. повреждения, требующего нейрохирургического вмешательства, интубации в течение более 24 часов, госпитализации на срок более двух ночей или причинения смерти. [ 6]

           Шкала комы Глазго включена в многочисленные рекомендации и оценки. К ним относятся рекомендации по травмам (такие как Advanced Trauma Life Support), Фонд травм головного мозга (рекомендации по тяжелой ЧМТ), системы оценки интенсивной терапии (APACHE II, SOFA) и Advanced Cardiac Life Support.

           Отношение к результату

           Взаимосвязь между оценками по шкале ШКГ (обычно сообщаемой как общая оценка по шкале ШКГ) и исходом была четко показана Дженнарелли и др. [10], которые продемонстрировали наличие постоянной, прогрессирующей связи между повышением смертности после черепно-мозговой травмы. и снижается балл GCS с 15 до 3 (рис. 2). Эта ассоциация была замечена во многих других последующих исследованиях. Результаты для зрительных, вербальных и двигательных реакций также связаны с результатом, но по-разному, так что оценка каждой из них в отдельности дает больше информации, чем совокупный общий балл.[9]]

           Однако, несмотря на то, что это один из наиболее важных клинических прогностических признаков, ни оценка по ШКГ, ни какой-либо отдельный признак не должны использоваться для прогнозирования исхода у отдельного пациента. Это связано с тем, что прогностические последствия оценки зависят от нескольких факторов. К ним относятся диагноз, а при травме причина и наличие внечерепных повреждений [11], факторы, связанные с пациентом, такие как возраст и другие клинические показатели (такие как дисфункция зрачка и данные визуализации), оценка по шкале ШКГ является ключевым компонентом многофакторного исследования. модели для прогнозирования исходов, например, в исследованиях IMPACT и CRASH.[11][12]

           Шкала комы Глазго Оценка зрачков

           Оценка зрачков по шкале комы Глазго (GCS-P) была описана Полом Бреннаном, Гордоном Мюрреем и Грэмом Тисдейлом в 2018 году как стратегия объединения двух ключевых показателей тяжести черепно-мозговой травмы в один простой индекс.[ 13][14]

           Расчет GCS-P осуществляется путем вычитания балла реактивности зрачка (PRS) из общего балла по шкале комы Глазго (GCS):

           • GCS-P = GCS – PRS

           Показатель реактивности зрачков рассчитывается следующим образом.

           Ученики нереактивные к свету — Оценка реактивности зрачка

           • Оба зрачка — 2

           • Один зрачок — 1

           • Ни один из учеников — 0

           расширяет диапазон, в котором ранняя тяжесть может быть связана с исходами либо в виде смертности, либо в виде самостоятельного выздоровления.

           Классификация тяжести ЧМТ

           Взаимосвязь между оценкой по ШКГ и исходом l является основой для общепринятой классификации острой черепно-мозговой травмы:

           • Тяжелая, от 3 до 8 по шкале ШКГ ШКГ от 13 до 15

           При значениях шкалы ШКГ-П от 1 до 8 обозначают тяжелую травму.

           Прочие вопросы

           Надежность шкалы GCS подверглась тщательному изучению. Хотя его воспроизводимость подвергалась сомнению в небольшом количестве отчетов, они оказались исключениями. Таким образом, систематический обзор всех 53 опубликованных отчетов в 2016 году пришел к выводу, что 85% результатов исследований более высокого качества показали существенная надежность, судя по стандартному критерию каппа-статистики (k) выше 0,6 [15]. Воспроизводимость общего балла GCS также была высокой: каппа выше 0,6 в 77 % наблюдений. Явное положительное влияние на надежность оказало образование и обучение. Для продвижения этой инициативы был разработан стандартизированный структурированный подход к оценке (Teasdale GM et al. Nursing Times. 2014. 110: 12-16.).

           Описаны альтернативы шкале GCS. Обычно они были получены либо путем сокращения компонентов шкалы, либо путем добавления дополнительных функций. Упрощенная моторная шкала распознает только три уровня двигательной реакции; этого может быть достаточно для поддержки бинарных решений, например, об интубации, на догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи, но он не имеет преимуществ перед оценкой GCS при определении ранней смертности. Такие сокращённые шкалы неизбежно несут меньше информации и не могут соответствовать различению, обеспечиваемому шкалой GCS или GCS-P, при стратификации пациентов по всему спектру ранней тяжести, при отслеживании изменений во время лечения у индивидуума или в отношении прогноза различных отдаленных исходов. .

           Более сложные шкалы включают «Полную характеристику невосприимчивости» или FOUR, разработанную в неврологической интенсивной терапии.[17] В дополнение к зрительным и моторным реакциям, полученным из GCS, FOUR включает два дополнительных компонента: ствол мозга и дыхательный. Было обнаружено, что эти дополнительные функции имеют меньшее отношение к результату, чем глаз и двигательные шкалы. Признак «ствола мозга» основан на наблюдениях за зрачками, роговицей и кашлевыми реакциями. Значение оценки реактивности зрачков хорошо известно, но дополнительный вклад других характеристик не ясен. В основе дыхательной подшкалы лежит ритм дыхания, но достоверность признака неясна; характер дыхания может быть вариабельным, на него влияют экстракраниальные факторы, седация и техника вентиляции легких.

           В систематическом обзоре, посвященном сравнению надежности и прогностической ценности шкалы Four Score и шкалы GCS, не сообщалось. Тем не менее, большинство исследований не показали существенной разницы,[18] и добавление к GCS информации о реакции зрачков повысит его эффективность по сравнению с оценкой FOUR[16].

           Шкала комы Глазго — диаграммы PA объединяют прогностическую информацию от GCS, реакцию зрачка, данные визуализации и возраст пациента в простой визуальной форме, которую легко понять.[17] Они представляют собой удобный инструмент прогнозирования, который балансирует между простотой, но ограниченной информацией в «оценке» и более точными, но более сложными расчетами многомерных моделей.

           Повышение эффективности медицинских работников

           Все медицинские работники должны знать о GCS и о том, что означают цифры. В любое время при первоначальном выполнении GCS цифры должны быть записаны в медицинской карте, чтобы пациент мог пройти серийный мониторинг.

           Контрольные вопросы

           • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

           • Комментарий к этой статье.

           Каталожные номера

           1.

           Тисдейл Г., Дженнет Б. Оценка комы и нарушения сознания. Практичная шкала. Ланцет. 1974 г., 13 июля; 2 (7872): 81-4. [PubMed: 4136544]

           2.

           Тисдейл Г., Мюррей Г., Паркер Л., Дженнетт Б. Суммирование баллов по шкале комы Глазго. Acta Neurochir Suppl (Вена). 1979;28(1):13-6. [PubMed: 2

           ]

           3.

           Teasdale GM, Drake CG, Hunt W, Kassell N, Sano K, Pertuiset B, De Villiers JC. Универсальная шкала субарахноидального кровоизлияния: отчет комитета Всемирной федерации нейрохирургических обществ. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 1988 ноября; 51 (11): 1457. [Бесплатная статья PMC: PMC1032822] [PubMed: 3236024]

           4.

           Тисдейл Г., Маас А., Леки Ф., Мэнли Г., Стоккетти Н., Мюррей Г. Шкала комы Глазго в 40 лет: выдержав испытание время. Ланцет Нейрол. 2014 авг; 13 (8): 844-54. [PubMed: 25030516]

           5.

           Гриннон С.Т., Миллер К., Марлер Дж.Р., Лу Ю., Стаут А., Оденкирхен Дж., Кунитц С. Проект общих данных Национального института неврологических расстройств и инсульта – подход и методы. Клинские испытания. 2012 июнь; 9(3):322-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3513359] [PubMed: 22371630]

           6.

           Борджиалли Д.А., Махаджан П., Хойл Д.Д., Пауэлл Э.К., Надель Ф.М., Туник М.Г., Ферстер А., Донг Л., Мискин М., Даян П.С., Холмс Дж. Ф., Купперманн Н., Сеть прикладных исследований педиатрической неотложной помощи (PECARN). Эффективность педиатрической шкалы комы Глазго при оценке детей с тупой травмой головы. Академия скорой медицинской помощи. 2016 авг; 23 (8): 878-84. [PubMed: 27197686]

           7.

           Рейли П.Л., Симпсон Д.А., Спрод Р., Томас Л. Оценка уровня сознания у младенцев и детей младшего возраста: педиатрическая версия шкалы комы Глазго. Чайлдс Нерв Сист. 1988 г., февраль; 4(1):30-3. [PubMed: 3135935]

           8.

           Джеймс HE. Неврологическая оценка и поддержка у ребенка с острым мозговым инсультом. Педиатр Энн. 1986 янв.; 15(1):16-22. [PubMed: 3951884]

           9.

           Reith FCM, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Дифференциальные эффекты шкалы комы Глазго и ее компонентов: анализ 54 069больных с черепно-мозговой травмой. Рана. 2017 сен;48(9):1932-1943. [PubMed: 28602178]

           10.

           Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS, Sacco WJ. Сравнение смертности, заболеваемости и тяжести 59 713 пациентов с травмами головы и 114 447 пациентов с внечерепными травмами. J Травма. 1994 декабрь; 37 (6): 962-8. [PubMed: 7996612]

           11.

           Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, Butcher I, Lu J, McHugh GS, Murray GD, Marmarou A, Roberts I, Habbema JD, Maas AI. Прогнозирование исхода после черепно-мозговой травмы: разработка и международная валидация прогностических показателей на основе характеристик госпитализации. ПЛОС Мед. 2008 авг. 05; 5 (8): e165; обсуждение е165. [Бесплатная статья PMC: PMC2494563] [PubMed: 18684008]

           12.

           MRC CRASH Trial Collabors. Перел П., Аранго М., Клейтон Т., Эдвардс П., Комолафе Э., Поккок С., Робертс И., Шакур Х. , Стейерберг Э., Юттхакасемсант С. Прогнозирование исхода черепно-мозговой травмы: практические прогностические модели, основанные на большой когорте международных пациентов. БМЖ. 2008 23 февраля; 336 (7641): 425-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2249681] [PubMed: 18270239]

           13.

           Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Упрощение использования прогностической информации при черепно-мозговой травме. Часть 1: Шкала GCS-Pupils: расширенный показатель клинической тяжести. Дж Нейрохирург. 2018 июнь;128(6):1612-1620. [В паблике: 29631516]

           14.

           Reith FC, Van den Brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. Надежность шкалы комы Глазго: систематический обзор. Интенсивная терапия Мед. 2016 Январь;42(1):3-15. [PubMed: 26564211]

           15.

           Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM. Валидация упрощенной двигательной оценки для прогнозирования исходов черепно-мозговой травмы после травмы. Энн Эмерг Мед. 2007 г., июль; 50 (1): 18–24. [PubMed: 17113193]

           16.

           Тисдейл Г.М., Стоккетти Н., Маас А.И., Мюррей Г.Д. Прогнозирование смертности у пациентов в критическом состоянии. Крит Уход Мед. 2015 окт;43(10):e471-2. [PubMed: 26376275]

           17.

           Мюррей Г.Д., Бреннан П.М., Тисдейл Г.М. Упрощение использования прогностической информации при черепно-мозговой травме. Часть 2: Графическое представление вероятностей. Дж Нейрохирург. 2018 июнь;128(6):1621-1634. [PubMed: 29631517]

           18.

           Геличхани П., Эсмаили М., Хоссейни М., Сейлани К. Шкала комы Глазго и оценка FOUR в прогнозировании смертности пациентов с травмами; исследование диагностической точности. Эмерг (Тегеран). 2018;6(1):e42. [Бесплатная статья PMC: PMC6289152] [PubMed: 30584558]

           Шкала/балл комы Глазго (ШКГ) — MDCalc

           Почему вы разработали шкалу комы Глазго? Был ли клинический опыт, который вдохновил вас на создание этого инструмента для клиницистов?

           Будучи младшим врачом в начале 1970-х годов, я видел, что важные решения в отношении пациентов с острой черепно-мозговой травмой принимались на основе результатов хаотической смеси многих различных, плохо определенных систем для оценки их так называемого «сознательного состояния». уровень.» Я видел, как это создавало путаницу в отношении тяжести состояния пациента, как это подрывало общение и как это приводило к задержкам в обнаружении и принятии мер в отношении клинических изменений и, что наиболее важно, к предотвращению заболеваемости и смертности.

           Также требовалась лучшая система оценки, чтобы поддержать интересы Брайана Дженнета в прогнозировании, связывая раннюю тяжесть состояния пациента с их исходом. Мы стремились к методу, который был бы широко приемлем, охватывал бы спектр степеней травм от многих причин — за пределами специализированных нейрохирургических отделений, где лечится лишь меньшинство пациентов. Результат намеренно назвали просто «Практическая шкала для оценки нарушения сознания и комы».

           Какие жемчужины, подводные камни и/или советы вы можете дать пользователям шкалы комы Глазго? Были ли случаи, когда оно применялось, интерпретировалось или использовалось ненадлежащим образом?

           Во-первых: различайте использование Шкалы и ее производную общую или суммарную оценку.

           Целью шкалы является описание и передача информации о состоянии отдельного пациента посредством отдельной многомерной оценки их глазных, вербальных и двигательных реакций. Это остается подходящим методом для этой цели.

           Счет появился пару лет спустя. Мы пронумеровали шаги в каждом ответе, чтобы их можно было легко использовать в исследованиях; Искушение объединить 3 в общий балл стало непреодолимым! Общий балл очень полезен как сводка тяжести в группах и в классификации. Он дает приблизительный индекс личности, но дает меньше информации, чем шкала. Если тот или иной ответ не может быть оценен, общий балл не может быть получен, но информация, содержащаяся в остальных ответах шкалы, все же может быть использована руководством.

           Во-вторых: надежность весов может быть высокой, но ее нельзя предполагать или оставлять на волю случая.

           В ходе обзора шкалы мне стало известно, что за годы существования появились довольно широкие вариации как в способах ее оценки, так и в уровне воспроизводимости. Последовательной оценке способствуют обучение и опыт, и для их поддержки мы создали веб-сайт, содержащий видео, излагающее стандартный структурированный подход (GlasgowComaScale.org).

           Есть ли какие-либо корректировки или обновления, которые вы могли бы внести в шкалу, учитывая недавние изменения в медицине, такие как визуализация, или данные и исследования, которые у нас есть в настоящее время по сотрясению мозга?

           Я часто думал о необходимости изменений и знаю много предложений. Были описаны производные от шкалы, но они отражали ограниченные перспективы. Мнение о том, что это слишком сложно, привело к оценке, ограниченной только 3 шагами по моторной шкале, упрощенной моторной шкале; это может быть применимо для немедленной сортировки при тяжелых травмах, но неадекватно для подавляющего большинства пациентов с легкими травмами. Мнения о том, что необходима более сложная система, включающая больше функций, например, в нейрореанимации, упускают из виду, что всегда предполагалось, что другие признаки должны оцениваться, но наряду со шкалой, а не объединяться в еще более сложные баллы.

           Шкала по-прежнему ценна тем, что обеспечивает общий язык для всего спектра ответной реакции в широком диапазоне клинических обстоятельств. Меня не убедили, что изменения уместны, кроме упрощения и приведения в порядок некоторых терминов.

           Оценка пациента с помощью весов и использование других исследований, таких как визуализация, имеют взаимодействующие и частично совпадающие места в управлении. Результаты шкалы дают показания для выполнения визуализации, а затем для интерпретации клинических последствий ее результатов. Сканирование не говорит вам, как выглядит пациент.

           Проблема в работе с сотрясением мозга заключается в отсутствии независимого, биологически обоснованного способа четко и определенно выделить его в спектре легких, вызванных травмой нарушений головного мозга. Соглашение о практических операционных порогах, возможно, основанных на степени и продолжительности нарушения ориентации и открывания глаз, может помочь в исследованиях и клинической помощи.

           Другие комментарии? Готовятся ли какие-либо новые исследования или документы по этой теме? Разработав инструмент в 1974, какие мысли о том, насколько широко стало его использование (даже применительно к атравматическим изменениям сознания)?

           40-летие весов было рычагом, использованным некоторыми коллегами, чтобы побудить меня присоединиться к ним в проведении тщательного обзора того, как они работали, где они сейчас и что может быть уместно в будущем.

           Выходы из этого включают:

           • Тисдейл Г., Маас А., Леки Ф., Мэнли Г., Стоккетти Н., Мюррей Г. Шкала комы Глазго в 40 лет: выдерживает испытание временем. Ланцет Неврология 2014; 13: 844 – 54.

           • Тисдейл Г. Сорок лет спустя: обновление шкалы комы Глазго. Время ухода. 2014; 110(42).

           • Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Дифференциальные эффекты шкалы комы Глазго и ее компонентов: анализ 54 069 пациентов с черепно-мозговой травмой. Рана. 2017;48(9):1932-1943.

           • Рейт Ф.К., Ван ден Бранде Р., Синнот А., Груен Р., Маас А.И. Надежность шкалы комы Глазго: систематический обзор. Интенсивная терапия Мед. 2016;42(1):3-15.

           • Рейт ФК, Синнот А., Ван ден Бранде Р., Груен Р.Л., Маас А.И. Факторы, влияющие на надежность шкалы комы Глазго: систематический обзор. Нейрохирургия. 2017;80(6):829-839.

           • GlasgowComaScale.org — веб-сайт, основанный на обучающем видео, для содействия распространению информации о весах и передовой практике их использования

           Пожалуй, самым красноречивым подтверждением того, что шкала обрела ценность и получила широкое признание для многих целей, стали данные опроса, проведенного в рамках обзора, о том, что в настоящее время она используется нейрохирургами в более чем 80 странах мира и переведен примерно на 60 языков.

           Что такое шкала комы Глазго? Интерпретация и нормальный диапазон

           ПРОМЫШЛЕННОСТЬ

           29 апреля 2022 г.

           Автор: Кэтлин Гейнс Редактор новостей и образования, MSN, RN, BA, CBC

           Что такое шкала комы Глазго?

           Шкала комы Глазго (ШКГ), разработанная в 1974 году, представляет собой инструмент, который позволяет определять уровень сознания пациентов с острой или черепно-мозговой травмой. Эта шкала, разработанная Грэмом Тисдейлом и Брайаном Дж. Дженнетом, профессорами нейрохирургии в Институте неврологических наук Университета Глазго, является золотым стандартом, используемым для всех пациентов с острыми заболеваниями и травмами.

           Используемый квалифицированными медицинскими работниками, GCS является объективным и надежным инструментом, с которым медсестры и студенты-медсестры должны ознакомиться независимо от места работы. Чаще всего используется в отделениях интенсивной терапии и неотложной помощи, медсестрам может потребоваться провести GCS у пациента в любой момент времени.

           Шкала комы Глазго, которая может определять изменения сознания у пациентов с черепно-мозговой травмой, представляет собой инструмент, который требует от медсестер полного понимания его назначения и того, как его использовать. Выявление пациентов, которым требуется оценка, является первым шагом в правильном использовании шкалы.

           Станьте частью сообщества Nurse.org!

           Получайте последние новости о медицинском уходе, подписавшись на нашу электронную рассылку. Вы будете первым, кто узнает о новостях в области ухода за больными, актуальных темах и образовательных ресурсах.

           CNALPNRN (диплом)RN (ADN)RN (BSN)MSNDNPNoneOther

           Когда использовать GCS

           Пациенты, которым требуется оценка GCS, как правило, перенесли черепно-мозговую травму и находятся либо в отделении неотложной помощи, либо в отделении интенсивной терапии. Первоначальный ГКС следует проводить при поступлении, а затем каждые четыре часа, если иное не указано медицинской бригадой. Документация GCS имеет решающее значение, поскольку медицинская бригада, в которую обычно входят неврологи, будет использовать ее для определения улучшения или декомпенсации состояния пациента.

           Как рассчитать шкалу комы Глазго пациента

           Шкала комы Глазго анализирует пациентов по трем различным критериям:

           • Открывание глаз
           • Реакция двигателя
           • Устный ответ

           Каждый критерий имеет разную шкалу с общим возможным баллом 15. Наименьший возможный балл равен 3.

         • Нет — Нет открытия в любое время, нет мешающего фактора (+1)
         • К давлению — После раздражения кончиком пальца (+2)
         • В звук — После голосового запроса (+3)
         • Спонтанный — Открыт до стимула (+4)
         Устный ответ
         • Не поддается тестированию — фактор, препятствующий общению (NT)
         • Нет — Нет звукового ответа, нет мешающего фактора (+1)
         • Звуки — Только стоны/стоны (+2)
         • слов — Разборчивые отдельные слова (+3)
         • Запутался — не ориентируется, но связно общается (+4)
         • Ориентировано — Правильно называет имя, место и дату (+5)
         Двигательная реакция
         • Не подлежит тестированию — Паралич или другой ограничивающий фактор (NT)
         • Нет — Нет движения рук/ног, нет мешающего фактора (+1)
         • Разгибание — разгибает руку в локте (+2)
         • Аномальное сгибание — рука сгибается в локте, черты лица явно преимущественно ненормальные (+3)
         • Нормальное сгибание – Быстро сгибает руку в локте, но не имеет преимущественно ненормальных особенностей (+4)
         • Локализация — Подносит руку над ключицей к раздражителю на голове/шее (+5)
         • Подчиняется командам — ​​запрос из 2 частей (+6)

         Медицинские работники используют вышеупомянутую шкалу для наилучшей реакции открывания глаз, наилучшей моторной реакции и наилучшей вербальной реакции. Внимание уделяется тем, у кого есть трахеостомия и эндотрахеальные дыхательные трубки. Столбец 1t  добавляется к устному ответу в некоторых больницах, чтобы учесть этих пациентов без изменения их оценки по ШКГ.

         Как интерпретировать шкалу комы Глазго

         Чтобы рассчитать ШКГ пациента, сначала оцените пациента по каждой из трех основных областей. Как только число определено, сложите их, чтобы получить сумму, которая является оценкой Глазго пациента. После определения оценки важно понять ее значение.

         Каждое повреждение головного мозга отличается, но, как правило, черепно-мозговая травма классифицируется как:

         • Тяжелая: GCS 3–8 
         • Умеренный: GCS 9-12
         • Легкая форма: GCS 13-15

         Некоторые баллы по шкале комы Глазго имеют значение. Пациенты с оценкой по шкале комы Глазго 7 или менее считаются коматозными. Считается, что пациенты с оценкой по шкале комы Глазго 8 или менее баллов перенесли тяжелую черепно-мозговую травму.

         Как упоминалось ранее, приспособления предназначены для интубированных пациентов, а также для пациентов с выраженным отеком лица или припухлостью. Эти пациенты идентифицируются числовым значением 1 и присоединенным модификатором.

         Например, интубированный пациент будет иметь вербальную реакцию 1t , тогда как пациент с выраженным отеком глаз будет иметь глазную реакцию 1c , определяющую, что глаза закрыты и не могут открыться из-за отека.

         Ограничения шкалы GCS

         Хотя шкала комы Глазго является отличным диагностическим инструментом, существует множество ограничений, которые могут изменить оценку и не дать точной картины черепно-мозговой травмы пациента. К ним относятся: 

         • Ранее существовавшие факты
         • Языковые или культурные различия
         • Потеря слуха или нарушение речи
         • Интеллектуальный или исходный неврологический дефицит
         • Исходные психологические проблемы
         • Возраст (фактический и интеллектуальный)
         • Текущее лечение
         • Физический
         • Интубация
         • Отек (припухлость)
         • Трахеостомия
         • Фармакологический
         • Успокоительное
         • Паралич
         • Другие травмы/раны/поражения
         • Орбитальный перелом
         • Перелом черепа
         • Повреждение спинного мозга
         • Дисфазия (речевое расстройство вследствие поражения головного мозга)
         • Гемиплегия (паралич одной стороны тела)
         • Внешние факторы
         • Алкоголь
         • Наркотики

         В недавнем исследовании журнала «Нейрохирургия» за июнь 2017 г. под названием «Факторы, влияющие на надежность шкалы комы Глазго: систематический обзор» изучается общая надежность ШКГ в различных клинических условиях.

         Проверка выявила многочисленные ограничения, включающие знания оценщика. Уровень образования и подготовки медицинского работника может изменить оценку.

         Педиатрическая шкала комы Глазго

         Другим существенным ограничением шкалы комы Глазго в том виде, в каком она была первоначально разработана, является то, что она не позволяет точно измерить черепно-мозговую травму у детей в возрасте до 5 лет. Точно названная «Детская шкала комы Глазго (PGCS)» включает модификации для этой популяции пациентов.

         Как и в версии для взрослых, сумма реакции глаз, двигательной реакции и вербальной реакции равна PGCS. Наивысший балл — 15 (полное бодрствование и сознание), а самый низкий — 3 (глубокая кома или смерть мозга).

         Реакция глаз
         • Не открывает глаза (+1)
         • Открывает глаза в ответ на давление (+2)
         • Открывает глаза в ответ на речь (+3)
         • Самопроизвольно открывает глаза (+4)
         Устный ответ
         • Нет словесного ответа (+1)
         • Безутешный, взволнованный (+2)
         • Непоследовательно безутешный, стонущий (+3)
         • Плачет, но утешается, неуместные взаимодействия (+4)
         • Улыбается, ориентируется на звуки, следует за объектами, взаимодействует (+5)
         Реакция двигателя
         • Нет реакции двигателя (+1)
         • Распространение на боль (децеребрационная реакция) (+2)
         • Аномальное сгибание в ответ на боль у младенца (декортикационная реакция) (+3)
         • Младенец отказывается от боли (+4)
         • Младенец отказывается от прикосновения (+5)
         • Младенец двигается спонтанно или целенаправленно (+6)

         GCS и PGCS могут иногда сбивать с толку, но понимание основ — это первый шаг в освоении шкалы. Разговор с медсестрами передовой практики и остальным медицинским персоналом, чтобы определить правильный GCS для пациента, может помочь в уходе за пациентом.

         Часто задаваемые вопросы о шкале комы Глазго

         • Как вы оцениваете уровень сознания по шкале комы Глазго?
           • Есть три аспекта GCS, которые оцениваются для определения уровня сознания пациента. Это моторная реакция, вербальное исполнение и открытие глаз.

         • Что такое хороший балл по шкале комы Глазго?
           org/Answer»>
           • Наивысший возможный балл — 15 (полное сознание), а наименьший возможный балл — 3 (кома или смерть).

         • Какие 5 уровней сознания?
           • Сознательное, Предсознательное, Бессознательное, Бессознательное и Подсознание.

         • На что указывает шкала комы Глазго, равная 8 или менее?
           • Пациенты с баллом по шкале комы Глазго 8 или менее считаются перенесшими тяжелую травму головы.

         • Что означает 6 баллов по шкале комы Глазго?
           org/Answer»>
           • Пациенты с 7 или менее баллами по шкале комы Глазго считаются коматозными.

         • Что означает 15 баллов по ШКГ?
           • 15 баллов по ШКГ означает, что пациент находится в полном сознании.

         • Можете ли вы восстановиться после 7 баллов по шкале ШКГ?
           • Да, пациент может выздороветь при надлежащем медицинском обслуживании.

         • Как рассчитать интубацию по шкале GCS?