Лечение осложненного горя: теория, практика, результаты

• Список журналов
• Рукописи авторов HHS
• PMC3156458

Являясь библиотекой, NLM предоставляет доступ к научной литературе. Включение в базу данных NLM не означает одобрения или согласия с содержание NLM или Национальных институтов здравоохранения. Узнайте больше о нашем отказе от ответственности.

Уход за близкими. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 16 августа. 1 января 2010 г .; 29(3): 10–14.

doi: 10.1080/02682621.2010.522373

PMCID: PMC3156458

NIHMSID: NIHMS298906

PMID: 21852889

, доктор медицинских наук, профессор психиатрии

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Многие люди не согласны с тем, что горе можно считать психическим расстройством, но глубина страданий некоторых людей, переживших утрату, может означать, что они испытывают очень большие трудности в прохождении через естественный процесс исцеления. В этой статье излагается точка зрения теории привязанности на концепцию сложного горя и подтвержденное исследованиями лечение (терапия сложного горя), которое оказалось эффективным в помощи людям в преодолении препятствий, которые мешают им интегрироваться в новую реальность своей жизни.

Ключевые слова: осложненное горе, теория привязанности, лечение сложного горя, модель двойного процесса, длительное расстройство горя болезнь недействительна… Если ушиб или сломанная рука, последствия физического повреждения, находятся в области патологии, то почему бы не горе, следствие психологической травмы?» (Parkes, 1996, p5)

Большинство людей по понятным причинам опасаться называть горе болезнью, учитывая сложные социальные и политические проблемы, которые в настоящее время окружают медицину. Однако, несмотря на оправданную сдержанность, аргумент Паркса заслуживает внимания. Люди, которые в остальном здоровы, могут испытывать острое горе после потери очень любимого человека, и это горе очень часто может быть более болезненным и разрушительным, чем многие физические болезни.

Утрата может временно сделать человека простой тенью его прежнего «я», дезориентированного и осажденного сильно болезненными эмоциями. Скорбящий человек может испытывать сильную тоску по потерянному человеку; они могут быть настолько поглощены мыслями и воспоминаниями о них, что им трудно заботиться о чем-либо еще или заниматься обычными делами, отделяющими их от остального мира.

Страдания людей, потерявших близких, часто смущают клиницистов. С одной стороны, кажется бесчеловечным оставлять такую ​​боль без лечения. С другой стороны, если мы рассматриваем горе как нормальное человеческое переживание, это предполагает, что оно не является подходящим направлением для клинического лечения. Что правильно? Должны ли мы лечить людей, потерявших близких, или оставить их для естественного исцеления? Если мы предоставляем лечение, когда, почему и как мы должны вмешиваться? К какому результату мы должны стремиться? Цель этой статьи — описать, как наша клиническая исследовательская группа ответила на эти вопросы в отношении осложненного горя — состояния, которое мы лечим.

В статье рассматриваются принципы, стратегии и методы лечения осложненного горя, а также сообщается о результатах исследования, подтверждающих его эффективность.

Подход к лечению основан на концептуализации горя, основанной на теории привязанности.

Имеются убедительные доказательства того, что мотивация искать и поддерживать близкие отношения является врожденным, нейробиологически опосредованным инстинктом (Bowlby, 1980). Центральное место в системе инстинктивной привязанности мозга занимает система когнитивно-аффективных схем, которую Боулби назвал «рабочей моделью». Рабочая модель, вероятно, содержит элементы как эксплицитной (основанной на фактах, нарративной и основанной на правилах, семантической), так и имплицитной (процедурной или моторной) памяти. Мы храним повествовательную и фактическую информацию о значимых других, полученную из нашей богатой истории с ними. Мы также разрабатываем правила, которые составляют основу нашего интуитивного понимания близких и которые мы используем, чтобы делать прогнозы, которые определяют наши ожидания в отношении этих важных людей.

Мы также развиваем интуитивное, неявное знание о наших близких.

Имплицитная и эксплицитная память различаются по типу содержащейся в них информации и по способу усвоения новой информации. Люди могут быстро усваивать повествовательную информацию, особенно когда она очень заметна; требуется больше времени, чтобы выучить новые правила. Правила выводятся из повторяющегося опыта, и существует сопротивление изменению этих правил при появлении нового опыта. Имплицитная память требует повторяющихся физических или воображаемых переживаний. Когда есть несоответствие между опытом и важным набором правил, люди сначала склонны игнорировать опыт, а не менять правило. Одно из определений травмы — это несоответствие между жизненным событием и внутренними правилами, связанными с личной безопасностью (Janoff-Bulman, 19).92). Потеря привязанности соответствует этому определению травмы.

Подумайте, что происходит, когда умирает любимый человек. Нарративная память быстро включает в себя факт смерти близкого человека, рассказ о том, как это произошло, и другую связанную информацию.

Системам семантической и имплицитной памяти требуется больше времени, чтобы выработать новые правила, связанные с изменившимися ожиданиями умершего любимого человека. Это означает, что в течение некоторого времени после смерти сохраняются старые правила взаимоотношений. Так, например, сохраняется постоянное ожидание того, что любимый человек вернется. Это может объяснить, почему люди, потерявшие близких, так часто испытывают чувство неверия в смерть и сверхъестественное чувство, что умерший человек снова появится.

Исследователи привязанности предполагают, что разлука активирует систему привязанности, когда воссоединение кажется возможным. Эта система деактивируется, когда воссоединение маловероятно (Mikulincer, Shaver & Pereg, 2003). Симптомы острого горя являются проявлениями активации системы привязанности, которые постепенно деактивируются по мере того, как информация о смерти усваивается семантической и имплицитной памятью.

Рабочая модель умершего человека не демонтирована, а скорее пересмотрена, чтобы включить как повествовательную, так и основанную на правилах информацию об окончательности утраты и ее последствиях и последствиях для отношений с умершим.

Столкновение с нежелательной и крайне важной информацией о смерти близкого человека является одним из самых эмоционально болезненных переживаний в жизни. И все же необходимо бороться с психологическими и социальными проблемами, возникающими вследствие потери. Люди часто решают сложную проблему, пытаясь разобраться в ней, отложив ее в сторону, а затем вернуться к ней, и это, кажется, происходит, когда проблема связана со смертью близкого человека. Воспоминание и переосмысление повествования о смерти полезно для имплицитного обучения. Время, проведенное в размышлениях о настоящем и будущем, о мире без умершего близкого человека, также, вероятно, полезно для пересмотра рабочей модели. Этот пересмотр, в свою очередь, является частью восстановления способности к восстановлению благополучия, удовлетворения, радости и удовольствия.

Bowlby (1980) указывал, что большинство людей сталкиваются с информацией о мучительной смерти в виде «приступов и мораториев». Он объяснил: «Во время боя некоторые последствия уже полученной информации рассматриваются или пересматриваются… Во время каждого моратория, напротив, часть или вся информация… скорее всего, будет исключена, а старые модели и старые убеждения… восстановлены». (стр. 231). Stroebe и Schut (1999) сосредоточились на множестве стрессоров, связанных с утратой, и предложили полезность осциллирующего «двойного процесса» подхода к преодолению стрессов, связанных с потерей и восстановлением. Паркс (1996) рассматривает горе как процесс, а не как состояние.

В нашей модели симптомы горя в любой момент времени отражают текущее состояние двойного процесса примирения с окончательностью утраты и переосмысления жизненных целей и планов. Вначале этот процесс является эмоционально заряженным, когнитивно требовательным, поведенчески тормозящим и социально разрушительным. Мысли и чувства об утрате и ее последствиях доминируют в сознании человека, потерявшего близких; естественные поведенческие тенденции к взаимодействию с другими и исследованию мира сдерживаются. Суточные ритмы могут быть дезорганизованы, а функции организма, такие как сон, аппетит и энергия, часто нарушаются. То, что большинство людей приспосабливается к потере своих ближайших товарищей, свидетельствует о человеческой жизненной силе и выносливости.

Каким-то образом люди находят способ принять и интегрировать нежелательную реальность смерти и восстановить свою способность к энтузиазму, радости и удовлетворению. Иногда, однако, этот процесс тормозится и развивается сложное горе. Люди, страдающие сложным горем, попадают в кажущийся бесконечным цикл острого горя и нуждаются в помощи, чтобы найти выход.

По оценкам, у 10–20% людей, переживших утрату, развивается болезненный и изнурительный синдром осложненного горя (CG), который характеризуется симптомами, описанными в . Люди могут страдать таким образом годами, а то и десятилетиями после смерти близкого человека. CG обычно возникает после потери кого-то, кто был очень важным человеком в жизни скорбящего человека — кого-то, с кем у них были крепкие и очень удовлетворительные отношения. Часто в анамнезе имеются аффективные или тревожные расстройства, которые, по нашему мнению, являются факторами риска развития ХГ. Иногда у человека, пережившего утрату, были сложные отношения с опекунами в детстве, что делает крепкие, позитивные отношения с умершим еще более важными.

Таблица 1

Клинические признаки осложненного горя

90 078

Острые симптомы горя, сохраняющиеся более шести месяцев после смерти близкого человека, в том числе:
1 Чувство сильной тоски или тоска по человеку, который умер – скучать по человеку так сильно, что трудно заботиться о чем-либо еще
2 Занятие воспоминаниями, мыслями или образами умершего человека, которые могут быть желанными или нежелательными, которые мешают способности заниматься в значимой деятельности или отношениях со значимыми другими людьми; может включать навязчивое стремление приблизиться к умершему через фотографии, сувениры, имущество или другие предметы, связанные с любимым человеком
3 Повторяющиеся болезненные эмоции, связанные со смертью, такие как глубокая безжалостная печаль, вина, зависть, горечь или гнев, которые трудно контролировать
4 Избегание ситуаций, людей или мест, которые вызывают болезненные эмоции или озабоченность мысли, связанные со смертью
5 Трудности с восстановлением способности к значимым положительным эмоциям через чувство цели в жизни или через удовлетворение, радость или счастье в деятельности или отношениях с другими

Открыть в отдельном окне

Перенесшие утрату люди с КГ могут размышлять о том, что они могли сделать, чтобы предотвратить эту смерть, или о том, как кто-то другой несет ответственность за смерть. Они могут сопротивляться принятию окончательности потери, вместо этого сосредотачиваясь на том, что их любимый человек никогда не должен был умирать таким образом. Переполненные тревожными мыслями и болезненными эмоциями, они могут пытаться избегать людей, мест или действий, которые вызывают эти чувства или провоцируют навязчивые мысли и воспоминания. Охваченные болью этой утраты и, возможно, чувствуя вину за собственное выживание, они могут чувствовать, что жизнь потеряла всякий смысл, и не могут находить радость или удовлетворение в деятельности или людях, которые все еще присутствуют в их жизни.

В Диагностическом и статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации (DSM — в нем перечислены симптомы, составляющие различные официально признанные психические расстройства) пока нет формальных критериев ХГ, хотя они были предложены (Prigerson, Horowitz). , Aslan et al, 2009; Shear et al, находится на рассмотрении). Критерии, предложенные Пригерсоном и его коллегами, основаны на выборке из 317 пожилых людей (средний возраст 61,8 года) с относительно небольшим количеством людей (n = 28), у которых диагностирован ХГ (переименованный авторами в «длительное расстройство горя»). Те, которые предложены нашей группой, получены из нашей клинической популяции. Критерии, предложенные обеими группами, очень похожи на критерии в .

Осложненное лечение горя (CGT), которое мы разработали, основано на модели привязанности горя, описанной выше. Мы рассматриваем горе как инстинктивный процесс, который будет развиваться естественным образом, если ему не препятствовать.

Развитие острого горя требует осознания окончательности утраты и ее последствий, а также пересмотра жизненных целей и планов. Они обычно протекают вместе во время острого горя. CG возникает, когда психологические и социальные препятствия препятствуют этому естественному прогрессу.

Типичные мысли и убеждения, препятствующие горю, часто связаны с ярко выраженной тревогой разлуки, горьким протестом или самообвинением лица, осуществляющего уход. Например, человек, потерявший близких, может считать, что он никогда не сможет быть счастлив без умершего или что он не сможет обойтись без этого человека. Она может подумать, что смерть была неправильной или несправедливой: что этот хороший человек не заслуживал смерти, когда в мире так много плохих людей. Она может подумать, что нехорошо быть счастливой, если ее любимый человек больше не может радоваться жизни. Она может винить себя за то, что не предотвратила или не отсрочила смерть. Такие мысли часто посещают людей, потерявших близких. Однако большинство людей, переживших утрату, уравновешивают эти мысли более оптимистичными и принимают новую реальность. Человеку с CG трудно это сделать.

Чрезмерное избегание и навязчивый поиск близости также мешают эффективному процессу горя. Люди с CG могут избегать ряда ситуаций, которые вызывают болезненные эмоции или вызывают период озабоченных мыслей об умершем человеке. Например, пациентка сказала, что не может избавиться от одежды своего мужа, потому что, когда она пыталась разобраться в его одежде, ее погружали в воспоминания:

«Я держала его жилетку и начинала вспоминать, сколько раз он ее носил. – а потом я начинала так скучать по нему и просто стояла там полчаса, а потом просто убирала жилетку. Я никуда не попал. В конце концов я увидел тщетность того, что делал, и просто перестал пытаться» 9.0011

Другая пациентка избегала Библии, потому что ее мать читала ее каждый день. Другой исключил овсянку из своего рациона, потому что ему было слишком больно вспоминать свой ежедневный овсяный завтрак с женой.

Люди с ХГ борются как с проблемами, связанными с потерей, так и с проблемами, связанными с восстановлением, и им обычно трудно сбалансировать внимание к ним. Вместо того, чтобы двигаться по схеме затухающих колебаний, которая постепенно интегрирует мысли и воспоминания об умершем в планы и цели на будущее, эти люди испытывают беспорядочную модель переключения внимания. Внимание, сфокусированное на потере, остается крайне болезненным и пронизано глубокой тоской. Внимание, сфокусированное на восстановлении, связано с чувством неверия и протеста и, в лучшем случае, с чувством покорности тому, что жизнь должна продолжаться, хотя в ней мало смысла, радости или удовлетворения.

Лечение обычно проводится за 16 сеансов в течение четырех месяцев. Общая структура включает:

1. информацию о горе, CG и CGT

2. использование дневника мониторинга горя

3. участие близкого человека

4. 9001 0 содействие оптимальному межличностному функционированию

5. работа над личные цели и забота о себе

6. пересмотр истории смерти, ее значения и последствия

7. повторное посещение мест и занятий, которых избегают

8. работа с воспоминаниями, изображениями и

9. воображаемый разговор с умершим.

Психологические препятствия для прогрессирования горя выявляются и устраняются, включая мысли, чувства и поведение, которые активируют систему привязанности и/или препятствуют ее дезактивации.

CGT объединяет стратегии межличностной психотерапии (IPT), когнитивно-поведенческой терапии посттравматического стрессового расстройства (CBT) и мотивационного интервьюирования (MI), чтобы включить стратегии, связанные как с потерей, так и с восстановлением (). Вкратце, мы используем стратегии ИПТ для поддержки текущих близких отношений человека, потерявшего близких. Мы поощряем развитие приятных и удовлетворяющих социальных отношений и помогаем решить любые трудности в отношениях.

Таблица 2

Стратегии, используемые в CGT

Фокус потери	Фокус восстановления	Обе
Воображаемое повторное посещение и подведение итогов	Личные цели и забота о себе	Предоставление информации и вселение надежды
Воображаемый разговор	Вовлечение второй половинки	Дневник мониторинга горя
Воспоминания и картины	Оптимизация функционирования отношений	Ситуационное повторное посещение

Открыть в отдельном окне

Стратегии, полученные на основе когнитивно-поведенческой терапии, включают использование дневника мониторинга горя и домашних заданий. Воображаемые упражнения и упражнения «в естественных условиях» используются для облегчения обработки эмоций, уменьшения ситуационного избегания, выявления психологических и социальных препятствий на пути к горю и помогают смириться с потерей. Мы просим людей ежедневно контролировать уровень горя на протяжении всего лечения. Упражнения по воображаемому повторному посещению выполняются в течение примерно 15 минут в течение первой половины сеансов с четвертого по восьмой и продлеваются по мере необходимости. Упражнения записываются, и человек, потерявший близких, слушает запись между занятиями. После завершения повторного посещения ведем воображаемый разговор с умершим.

Дневник мониторинга горя включает ежедневные оценки самого высокого и самого низкого уровня горя человека с кратким примечанием, указывающим ситуацию, в которой это произошло, и рейтингом среднего уровня горя за день. Эти рейтинги используются, чтобы помочь человеку увидеть, что горе колеблется естественным образом. Люди с ХГ часто чувствуют себя подавленными этими изменениями интенсивности горя. Одна из целей CGT — помочь им распознать ситуации, связанные с высоким и низким уровнем горя, чтобы они меньше чувствовали себя неуправляемыми. Средние уровни дают приблизительную оценку снижения общей интенсивности горя в ответ на лечение.

Воображаемое повторное посещение имеет некоторое сходство с длительным воздействием, используемым при лечении посттравматического стрессового расстройства (Foa et al, 1999). Повторное посещение в CGT — это краткое упражнение, предназначенное для развития способности думать о смерти и откладывать ее в сторону. Это делается для того, чтобы облегчить установление эффективного ритма колеблющегося внимания к болезненной реальности смерти и от нее. Одна из причин повторного посещения — помочь человеку с КГ меньше бояться своих эмоций и мыслей о смерти. Кроме того, мы проводим обширный разбор упражнения по повторному посещению, уделяя особое внимание выявлению проблемных убеждений, которые являются камнем преткновения в процессе обработки потери. Мы работаем, чтобы помочь скорбящему человеку выступить в роли репортера и наблюдателя в пересказе истории смерти. В конце периода подведения итогов мы используем визуальное упражнение, чтобы помочь человеку представить, как он может «отложить историю».

Действия, связанные с восстановлением, продолжаются параллельно с этими мероприятиями по устранению убытков. Работа над личными целями начинается в конце второго занятия и продолжается на каждом последующем занятии. Терапевтам рекомендуется индивидуализировать CGT, и поэтому существует некоторая гибкость, чтобы сбалансировать время, затрачиваемое на потерю, и работу, ориентированную на восстановление. Идея работы с личными целями состоит в том, чтобы помочь человеку с КГ переосмыслить свое будущее, ожидая, что это принесет восстановление положительных эмоций и целеустремленности. С этой целью мы предлагаем скорбящему человеку подумать, что бы он или она хотели бы сделать, если бы мы могли «взмахнуть волшебной палочкой», чтобы их горе было на том уровне, когда оно больше не мешало их жизни. Мы стремимся помочь человеку определить практические, долгосрочные цели, которые создают чувство интереса, волнения и возможность личной реализации. Мы используем подход мотивационного интервью (МИ) (Miller & Rollnick, 2002) для работы с личными целями. Однако МИ фокусируется на личных целях лечения; в CGT мы работаем над достижением целей, которые будут продолжать определять жизненные планы человека после 16-недельного периода терапии.

Результат, к которому мы стремимся с помощью CGT, — освободить естественный процесс горя. Тяжелая потеря не обрабатывается полностью за несколько месяцев или даже несколько лет; скорее, как говорит Неймейер (2001), мы неоднократно возвращаемся к последствиям важных потерь и их значению для нашей собственной жизни на протяжении всей жизни. Когда горе начинает прогрессировать, мы видим общее улучшение симптомов горя и улучшение самочувствия человека. Чтобы измерить это улучшение, мы используем простую шкалу, называемую шкалой улучшения общего клинического впечатления (CGI-I) (Shear et al, 2005). Мы измеряем симптомы осложненного горя с помощью опросника осложненного горя (ICG) (Prigerson, Maciejewski, Reynolds et al, 19).95) и улучшение работы и социальной адаптации с использованием Шкалы трудовой и социальной адаптации (WSAS) (Mundt et al, 2002). Мы провели рандомизированное контролируемое исследование (Shear et al, 2005), в котором CGT сравнивали со стандартной межличностной психотерапией (IPT) (Weissman, Markowitz & Klerman, 2000, 2007). Мы обнаружили, что CGT была более эффективной, чем IPT, в уменьшении симптомов горя и улучшении функционирования, включая работу, управление домом, социальные ситуации и свободное время. и показать результаты испытаний по этим мерам.

Открыть в отдельном окне

Частота ответа на CGT по сравнению с IPT

Мы позволили участникам этого исследования продолжать принимать антидепрессанты, если они принимали их в течение как минимум трех месяцев до начала CGT. Около половины из каждой группы начали лечение этим препаратом, и их результаты были несколько лучше, чем у тех, кто не принимал лекарства (Simon et al, 2008). Этот вывод является предварительным и требует проспективного рандомизированного контролируемого исследования для его проверки. В настоящее время мы получили финансирование от Национального института психического здоровья для проведения исследования в четырех центрах для проверки гипотезы о том, что CGT в сочетании с серотонин-активным антидепрессантом (циталопрам) является оптимальным лечением CG. Другие инициативы, реализуемые в нашем центре, включают разработку CGT для пожилых людей (MH70741) и пилотное исследование CGT с людьми, пережившими самоубийство, финансируемое Американским фондом предотвращения самоубийств. Мы также начинаем работу по модификации CGT для людей с нарушениями развития и для людей с серьезными психическими расстройствами, включая психотические расстройства.

Эта работа была поддержана грантом Национального института психического здоровья: R01 MH70741 и RO1 MH60783

• Bowlby J. Привязанность и утрата. Том. 3. Нью-Йорк: Основные книги; 1980. Потеря, печаль и депрессия. [Google Scholar]
• Foa EB, Dancu CV, Hembree EA, Jaycox LH, Meadows EA, Street GP. Сравнение экспозиционной терапии, обучения прививке от стресса и их комбинации для уменьшения посттравматического стрессового расстройства у женщин, пострадавших от нападения. Журнал консалтинга и клинической психологии. 1999;67:194–200. [PubMed] [Google Scholar]
• Янофф-Булман Р. Разрушенные предположения: к новой психологии травмы. Нью-Йорк: Свободная пресса; 1992. [Google Scholar]
• Микулинсер М., Шейвер П.Р., Перег Д. Теория привязанности и регуляция аффекта: динамика, развитие и когнитивные последствия стратегий, связанных с привязанностью. Мотивация и эмоции. 2003; 27:77–102. [Google Scholar]
• Миллер В., Роллник С. Мотивационное интервью. Нью-Йорк: Гилфорд; 2002. [Google Академия]
• Mundt JC, Marks IM, Shear MK, Greist JM. Шкала работы и социальной адаптации: простая мера нарушения функционирования. Британский журнал психиатрии. 2002; 180:461–464. [PubMed] [Google Scholar]
• Неймейер Р. А. Значение реконструкции и переживания утраты. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация; 2001. с. 2001. [Google Scholar]
• Parkes CM. Потеря: исследования горя во взрослой жизни. 3. Лондон/Нью-Йорк: Рутледж; 1996. [Google Академия]
• Prigerson HG, Maciejewski PK, Reynolds CF, III, Bierhals AJ, Newsom JT, Fasiczka A, et al. Инвентаризация осложненного горя: шкала для измерения неадекватных симптомов утраты. Психиатрические исследования. 1995; 59: 65–79. [PubMed] [Google Scholar]
• Prigson HG, Horowitz MJ, Aslan M, Jacobs SJ, Parkes CM, Raphael B, et al. Длительное расстройство горя: психометрическая проверка критериев, предложенных для DSM-V и МКБ-11. ПЛОС Мед. 2009;6(8):e1000121. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Shear K, Frank E, Houck PR, Reynolds CF., III Лечение осложненного горя: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2005; 293:2601–2608. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Shear MK, Simon N, Zisook S, Neimeyer R, Duan N, Reynolds CF, Lebowitz B, Sung S, Ghesquiere A, Gorscak B, Clayton P, Ito M, Накадзима С. , Кониши Т., Мельхем Н., Меерт К., Шифф М., О’Коннор М.Ф., Фёрст М., Сарин Дж., Болтон Дж., Скрицкая Н. Манчини А. Тяжелая утрата и DSM-5. (на рассмотрении) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Simon NM, Shear MK, Fagiolini A, Frank E, Zalta A, Thompson EH, Reynolds CF, III, Silowash R. Влияние одновременной натуралистической фармакотерапии на психотерапию осложненного горя. Психиатрические исследования. 2008; 159:31–36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Stroebe M, Schut H. Модель двойного процесса преодоления утраты: обоснование и описание. Исследования смерти. 1999; 23:197–224. [PubMed] [Google Scholar]
• Вайсман М., Марковиц Дж., Клерман Г. Всестороннее руководство по межличностной психотерапии депрессии. Нью-Йорк: основные книги; 2000. [Google Академия]
• Вайсман М., Марковиц Дж., Клерман Г. Краткое руководство для клинициста по межличностной психотерапии. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2007. [Google Академия]

Право на участие Часто задаваемые вопросы — Жилищные кредиты VA

Вопросы о том, кто имеет право на получение кредита VA и повторное использование права на получение другого кредита VA.

Q : Как подать заявку на гарантированный кредит VA?

A : Вы можете подать заявку на кредит VA с любым ипотечным кредитором, который участвует в программе жилищного кредита VA. В какой-то момент вам нужно будет получить сертификат соответствия требованиям от VA, чтобы доказать кредитору, что вы имеете право на получение кредита VA.

Q : Как я могу получить сертификат соответствия требованиям?

A : Заполните форму VA 26-1880, запрос на получение сертификата о праве: вы можете подать заявление на получение сертификата о соответствии, отправив заполненную форму VA 26-1880, запрос на получение сертификата о праве на получение льгот по ипотечному кредиту, в Центр соответствия требованиям Атланты вместе с доказательством прохождения военной службы. В некоторых случаях VA может установить право на участие без вашего подтверждения обслуживания. Однако, чтобы избежать возможных задержек, лучше предоставить такие доказательства.

Q : Может ли мой кредитор получить мой сертификат соответствия для меня?

A : Да, это называется Web LGY. Большинство кредиторов имеют доступ к системе Web LGY. Это интернет-приложение может установить соответствие требованиям и выдать онлайн-сертификат соответствия требованиям за считанные секунды. Не все дела можно обработать через Web LGY — только те, по которым у VA достаточно данных в наших записях. Тем не менее, ветеранам рекомендуется спросить своих кредиторов об этом способе получения сертификата.

Q : Что является приемлемым подтверждением военной службы?

A : Если вы все еще проходите регулярную действительную военную службу, вы должны приложить оригинал заявления о прохождении службы, подписанного или полученного по указанию адъютанта, кадрового офицера или командира вашего подразделения или вышестоящего штаба , который идентифицирует вас и ваш номер социального страхования, а также предоставляет дату вступления в ваш текущий период действительной службы и продолжительность любого потерянного времени.

Если вы были уволены с действительной военной службы после 1 января 19 года50, к вашей форме VA 26-1880 должна быть приложена копия формы DD 214, свидетельство об освобождении или увольнении с действительной службы. Если вы были выписаны после 1 октября 1979 г., необходимо приложить копию 4 формы DD Form 214. ФОТОКОПИИ DD214 БУДЕТ ДОСТАТОЧНО…..НЕ ПРЕДСТАВЛЯЙТЕ ОРИГИНАЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ .

Если вы все еще проходите регулярную действительную военную службу, вы должны приложить оригинал заявления о прохождении службы , подписанного или по указанию адъютанта, кадрового офицера или командира вашего подразделения или вышестоящего штаба, в котором указана ваша дата записи о вашем текущем периоде активной службы и продолжительности любого потерянного времени.

Если вы были уволены из Отборочного резерва или Национальной гвардии, вы должны приложить копии соответствующих документов, подтверждающих не менее 6 лет почетной службы. Если вы были уволены из армии или Национальной гвардии ВВС, вы можете подать форму NGB 22 «Отчет об увольнении и послужном списке» или форму NGB 23 «Учет пенсионных баллов» или ее эквивалент. Если вы были уволены из Selected Reserve, вы можете предоставить копию своего последнего годового отчета о начислении баллов и подтверждение добросовестной службы. К сожалению, не существует единой формы, используемой резервами или Национальной гвардией, аналогичной форме DD 214. Вы несете ответственность за предоставление надлежащих документов, подтверждающих не менее 6 лет честной службы.

Если вы все еще служите в Отборном резерве или Национальной гвардии, вы должны приложить оригинал заявления о прохождении службы, подписанного адъютантом, кадровым офицером или командиром вашего подразделения или вышестоящего штаба, или по его указанию. время, в течение которого вы были членом Selected Reserves . Опять же, как минимум 6 лет почетной службы должны быть документально подтверждены.

В : Как я могу получить свидетельство о прохождении военной службы?

A : Стандартная форма 180, Запрос, касающийся военного дела, используется для подачи заявления о подтверждении военной службы независимо от того, служили ли вы на регулярной действительной службе или в выбранных резервах. Эта форма запроса НЕ обрабатывается VA. Вместо этого заполняется Стандартная форма 180 и отправляется по почте соответствующему хранителю записей о военной службе. Инструкции приведены на обратной стороне формы, чтобы помочь определить правильный адрес пересылки.

Вопрос : Я уже получил один кредит VA. Могу ли я получить еще один?

A : Да, ваше право может использоваться повторно в зависимости от обстоятельств. Как правило, если вы погасили свой предыдущий кредит VA и избавились от имущества, вы можете восстановить свое использованное право на дополнительное использование. Кроме того, на единовременной основе только вы можете восстановить свое право на участие, если ваш предыдущий кредит VA был выплачен полностью, но вы все еще владеете недвижимостью . В любом случае, чтобы восстановить право на участие, ветеран должен отправить заполненную форму VA 26-1880 в наш Центр соответствия требованиям в Атланте. Во избежание задержек в обработке также рекомендуется включить доказательства того, что предыдущий кредит был полностью выплачен и, если применимо, имущество было реализовано. Это доказательство может быть в форме заявления о полной оплате от бывшего кредитора или копии заявления HUD-1 о расчетах, заполненного в связи с продажей имущества или рефинансированием предыдущего кредита.

Q : Я продал имущество, которое я получил с помощью моего предыдущего кредита VA на предположении. Могу ли я восстановить право на получение нового кредита?

A : В этом случае право ветерана может быть восстановлено только в том случае, если квалифицированный претендент также является правомочным ветераном, который готов заменить свое имеющееся право на право первоначального ветерана. В противном случае первоначальный ветеран не может восстановить право на участие до тех пор, пока предполагаемое лицо не выплатит кредит VA.

Q : Предполагалось, что мой предыдущий кредит VA был невозможен, получатель не выполнил свои обязательства по кредиту, и VA выплатил требование кредитору. В.А. сказал, что это не моя вина, и отказался от долга. Теперь мне нужен новый кредит VA, но мне сказали, что мое использованное право не может быть восстановлено. Почему?

Или,

Q : Моя предыдущая ссуда была лишена права выкупа, или я предоставил документ вместо обращения взыскания, или VA выплатил компромиссное (частичное) требование. Несмотря на то, что я был освобожден от ответственности по кредиту и/или был списан долг, мне сказали, что я не могу восстановить свое использованное право на участие. Почему?

A : В любом случае, хотя долг ветерана был отменен VA, правительство по-прежнему понесло убытки по кредиту. Закон не позволяет восстановить использованную часть права ветерана до полного возмещения убытков.

В : В настоящее время доступна только часть моего права, поскольку мой предыдущий кредит не был полностью выплачен, хотя я больше не владею недвижимостью. Могу ли я по-прежнему получить гарантированный жилищный кредит VA?

A : Да, в зависимости от обстоятельств. Если ветеран уже использовал часть своего права на участие, а использованную часть еще нельзя восстановить, любое оставшееся частичное право на участие будет доступно для использования. Ветерану придется обсудить с кредитором, будет ли оставшаяся сумма достаточна для запрашиваемой суммы кредита и потребуется ли какой-либо первоначальный взнос.

Q : Имеет ли оставшийся в живых супруг умершего ветерана право на получение пособия по ипотечному кредиту?

A : Незамужняя пережившая супруга ветерана , который умер при исполнении служебных обязанностей или в результате инвалидности , связанной со службой, имеет право на получение пособия по ипотечному кредиту. Если вы хотите подать заявление на получение пособия по ипотечному кредиту в качестве пережившего супруга, свяжитесь с нашим Центром приемлемости в Атланте.